嗜铬细胞瘤病人的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第500页（3014字）

【病情特点】

一、嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，其特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量的儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦发生肿瘤变化后，由于肿瘤持续地释放大量儿茶酚胺，使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如肿瘤以释放肾上腺素为主者，有脉压宏大、心动过速、心律不齐及血糖升高；如以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现血压升高。

二、由于长期存在大量儿茶酚胺或持续性高血压，全身各组织器官均可受损，其中以心肌受累最为重要，早期为心肌纤维性退行性变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织所代替，病变主要侵犯左心室。

三、嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三类：

(一)阵发性高血压发作，占30～50%。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、呕吐，同时伴体温升高、血糖升高，血及尿中儿茶酚胺增多。发作终止时常有大汗及极度衰弱。

(二)持续性高血压，无阵发性发作，表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。

(三)在持续性高血压的基础上血压有很大的波动。

【麻醉前准备】

一、为控制高血压，术前常需应用肾上腺素能阻滞剂作准备。

(一)α－肾上腺素能阻滞剂苯苄胺或里杰丁的应用：

1．有明显高血压，收缩压高于150毫米汞柱，舒张压高于110毫米汞柱时，可用苯苄胺，初次量40毫克／天，口服，每天递增10～20毫克，严重者可达200毫克／天。或口服里杰丁25毫克／天，术前1～2小时再肌注里杰丁3～5毫克。用药期间要预防直立性低血压。

2．如需迅速控制阵发性严重高血压发作，则可同时应用里杰丁1～5毫克(加于250毫升液体中静滴)。应用1～2天后随血压的下降即可停药。

(二)β－肾上腺素能阻滞剂心得安或心得宁的应用：适用于因应用α－肾上腺素能阻滞剂而并发心动过速，或病人合并严重的心动过速或房性心动过速时。一般不能单独使用，只能在应用α－阻滞剂见效后才可应用，否则将可能引起强烈的全身性血管收缩，以致发生严重的高血压危象及心力衰竭。

二、因长期持续高血压而有潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。

三、因病人常伴有红细胞增多，血细胞压积大于50%。又因血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆而呈低血容量状态。因此，术前、术中都应充分地补充血容量的不足。

四、术前灌肠准备应予避免，因有诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻剂。

五、麻醉前用药可用度冷丁50～75毫克、异丙嗪25毫克和东莨菪碱0．3毫克肌注。不宜用阿托品。

【麻醉选择】

一、麻醉剂的选择 ①乙醚促使儿茶酚胺分泌，但不增加心肌的敏感性，目前仍采用；②氟烷不增加儿茶酚胺的分泌，但增加心肌的敏感性，可诱发严重心律失常；③甲氧氟烷仅轻度增加心肌敏感性，可用；④氧化亚氮、硫喷妥钠可用；⑤肌肉松弛剂中可用氨酰胆碱和琥珀酰胆碱，避免用筒箭毒，禁用三碘季胺酚。

二、常用的麻醉方法

(一)乙醚肌松剂复合麻醉：在快速诱导气管内插管下，用乙醚肌松剂维持全麻。为控制高血压，可在全麻下利用硬膜外腔注入低浓度麻药以阻滞交感神经、扩张血管的降压作用，控制术中高血压发作。具体方法为：全麻前先施行胸_9～10硬膜外腔穿刺置管。于切腹膜前10分钟一次注入0．5～0．8%利多卡因15～20毫升，即可达到降低血压的目的。血压上升时，根据需要可再注射。

(二)硬膜外麻醉：也可采用。但术中血压的骤升骤降易引起病人极度不适，需应用辅助药物解除。

三、术中控制血压的方法 在探查和剥离肿瘤时，常发生血压骤然剧升，可达200～260毫米汞柱。一旦切断肿瘤周围的血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。这种血压的一升一降，在麻醉中必须予以主动地控制：

(一)麻醉前需开放二条静脉通路，其一供输液输血用，另一作为控制血压的用药途径。

(二)麻醉者必须与手术者保持密切联系，随时了解手术的进度和肿瘤的分离程度。

(三)探查和剥离肿瘤时，血压常突然上升，如果超过原水平的1／3时，即应予以降压。常用的降压方法除上文已介绍的硬膜外腔交感神经阻滞降压法外，还可使用降压药：

1．静滴0．1%阿福那或硝普钠降压(详见第十一章第二节)。如果降压仍不够理想，可静脉慢注里杰丁3～5毫克，或静滴里杰丁(2．5～5毫克／100毫升)。

2．单独静注里杰丁3～5毫克，而后继以里杰丁静滴，方法同上。

(四)当肿瘤周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然下降，此时必须立即停用一切降压措施，充分补充液体，并静脉点滴去甲肾上腺素或间羟胺以升压，有时需维持数小时至十数小时才能使血管张力恢复正常。

【处理要点】

一、手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压发作的因素。

二、麻醉中尽力避免缺氧和二氧化碳蓄积，因两者均可促使肿瘤的分泌增加。尤其在二氧化碳蓄积时，极容易发生严重的心律不齐，如室性心动过速，甚至发生心室纤颤。

三、输血补液量应较失血量为大。在切断肿瘤的最后血管之前，适当地扩充血容量常可减少去甲肾上腺素的用量。

四、术中宜常规用心电图监测。如果出现室性心动过速，或期前收缩时可用利多卡因治疗。急性心力衰竭并不多见，必要时可用快速洋地黄制剂。

五、如果进行两侧肾上腺切除，或术后出现持续性低血压，则应考虑使用肾上腺皮质酮治疗。