甲状腺机能亢进病人的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第490页（2424字）

【病情特点】

一、甲状腺机能亢进(简称甲亢)，是因甲状腺分泌过多的甲状腺素而引起。临床表现有情绪激动、食欲亢进、消瘦、怕热、多汗、腹泻、肌肉震颤、血压升高、脉压增大，心动过速，甚至发生心房纤颤和心力衰竭等。麻醉的处理有一定困难和危险。

二、肿大的甲状腺，特别是胸骨后甲状腺肿，可压迫气管而引起呼吸困难。

三、甲亢病人可用抗甲状腺素药和放射性同位素碘治疗，但仍有一部分病人需要手术治疗。手术治疗的最大危险是甲状腺危象。为避免这种危象，必须强调术前充分的准备，先用药物控制甲状腺功能，使之接近正常，使甲状腺的充血程度减轻，达到下列条件后始考虑手术：①基础代谢率已下降，并稳定在20%左右；②临床症状缓解或已消失；③体重已稳定或已增加；④心脏收缩期杂音减轻，心率转慢，休息时心率在85次／分以下。

【麻醉前准备】

一、术前应用抗甲状腺素药，术前二周开始服用碘剂。

二、术前心电图检查，如果合并有心室肥大和心律失常等心脏症象者，应积极治疗，待好转后再施行麻醉和手术。合并心房纤颤，室率在100次／分以内者可以手术，超过此数者，应先用心得安等治疗，待室率下降后再行麻醉和手术。

三、术前要增加肝糖原储备量，补充大量维生素B₁和C。必要时可给肾上腺皮质激素。

四、有气管受压症状者，应在术前作颈前后位和侧位X线摄片检查，以明确气管受压的部位和程度，特别注意胸骨后甲状腺肿大。如果同时合并呼吸道感染者，必先控制而后手术。

五、有声音嘶哑者，术前应作间接喉镜检查，了解声带活动度，以为气管插管或切开的选择提供参考。

六、麻醉前用药中镇静药的用量宜较一般病人稍大。术前晚必须保证有良好的睡眠。术前一小时肌注海特琴0．3毫克、异丙嗪25毫克、度冷丁50毫克、东莨菪碱0．3毫克。但合并呼吸道受压者，术前镇静药用量应酌减，梗阻严重者应免用。

【麻醉选择】

一、针麻 如果病人的情绪紧张已得到控制，可选用针麻，手术剥离甲状腺上极及气管周围组织时，宜事先加用少量局麻以克服牵拉反应，详见第五章第一节。在清醒气管内插管配合下，针麻尤其适用于胸骨后甲状腺手术或合并呼吸道受压的病例。

二、局麻、颈丛神经阻滞最为适用。

三、全麻 仅用于甲亢尚未得到控制而又必须施行紧急或“偷盗”手术；或用于手术中拟行控制性低血压或降温时。最合适的方法为：快速诱导、气管内插管，继以普鲁卡因或利多卡因静脉复合麻醉，术中根据需要酌情加用γ－羟基丁酸钠、氟哌啶、安定、芬太尼或冬眠合剂等。手术全程中吸入高氧。甲亢伴重症肌无力者，麻醉中用药必须慎重，详见本章第十一节。施行“偷盗”手术者，可于术前在病房内肌注安定20毫克，待入睡后再送入手术室，而于术前有关手术问题全不告诉病人。甲亢不能控制的病例，也可在低温麻醉下手术。

【处理要点】

一、甲亢合并气管受压的病例，应在麻醉前施行清醒气管内插管，手术仍可以在针麻、局麻或颈丛神经阻滞下进行。气管内表麻必须完善，气管导管应有弹性，不易折屈，导管的插入深度应保证越过梗阻平面。气管插管的固定要妥善，以防术中滑出。术终拔管后宜常规用喉镜检查声带的活动度，遇双侧喉返神经损伤或气管软化塌陷时，要立即作紧急气管切开。

二、气管插管手术后易出现喉痛、声嘶、气管刺激、咳呛，严重者可引起喉水肿。因咳呛可引起颈部创口继发性出血。为此，当无插管指征时，切忌滥用。

三、术中需警惕出现甲状腺危象，其征象主要为：高热、血压增高、心动过速或心律不齐，心率每分钟可达200次左右，并伴有室性期前收缩、心房纤颤，并有烦躁不安、大汗淋漓。若不及时处理，可发展至昏迷或充血性心力衰竭等危象。术前重视充分的准备，可使甲状腺危象的发生率显着降低。一旦发生，可作如下处理：①物理降温；②高氧吸入；③静滴氢化可的松300～500毫克(或地塞米松10毫克)；④使用降压药或肾上腺素能阻滞药，如利血平、里杰丁、阿福那、氯丙嗪、海特琴、心得安等；⑤有心力衰竭征象时，静注快速洋地黄制剂；⑥通过胃管注入稀释碘液，或静滴碘化钾1克。

四、麻醉中要注意预防并发症

(一)突眼病人应妥善保护角膜和眼球。

(二)预防和及时处理因胸膜或颈部大静脉损伤所引起的气胸或空气栓塞。

(三)术终要密切注意喉返神经损伤、声带瘫痪，气管壁软化塌陷，伤口内出血以及喉水肿等原因所引起的急性呼吸道梗阻。常规准备气管插管及供氧用具和气管切开无菌包，以备随时急救。

(四)术后病人常主诉后脑和枕部头痛，可能为术中头颈过度仰伸所致。应鼓励病人术后早期即开始旋转头部的体疗以作预防。