紧急手术病人的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第523页（6592字）

紧急手术病例如果病情单纯，程度轻而体力好者，麻醉处理一般无大困难；但当病情严重复杂，或合并内科疾病时，在麻醉处理上便需结合个别特殊情况，作慎重而周密地考虑，不宜仓促进行手术而忽视必要的麻醉前准备工作；不宜在麻醉剂和麻醉方法的使用上刻板不变，常规行事；此外对麻醉中随时可能发生的意外或危象，事前要有正确的估计和充分的急救准备。这些都是处理紧急手术病人麻醉的总则。

【病情特点】 分述于下文。

【麻醉前准备】 紧急手术病例麻醉前一般不允许有很充分的时间进行麻醉前准备，但仍应尽量抓紧时间作一些必要的准备，以便争取在较好的条件下接受麻醉和手术。

一、尽量纠正水、电解质和酸碱平衡失调补液治疗应尽早在急症室内就开始，不要耽误时间。根据病人皮肤弹力，组织和舌部的含水情况、血常规(血液浓缩程度)等检查，估计其补液总量，然后将总量的1／3，于1～3小时内输完。液体以采用乳酸钠林格氏液或5%葡萄糖生理盐水为佳。

二、排空胃内容物 急症病例术前一般无禁食条件；或因创伤、疼痛和情绪紧张而延迟胃排空时间；或因疾病(如肠梗阻)，肠内容物回流至胃，使胃“再充盈”而无法排空。因此对急症手术病例，应重视预防呕吐、误吸的危险。常用的措施有：

(一)禁食：一旦决定急症手术，仍应尽早开始禁食。

(二)胃管吸引减压：虽不能彻底排空胃脏，但可起到降低胃肠内压力的作用，对预防呕吐、改善呼吸有一定作用，尤其对急腹症手术和婴幼儿全麻前宜常规施行胃管吸引减压。

(三)催吐：麻醉前利用压舌板触压舌根，以诱发呕吐，或口服浓盐水催吐。本法禁用于一般情况不佳或腹部有炎症、穿孔的病例。

(四)尽量采用局麻类型的麻醉方法：如果必须采用全麻，应首先施行清醒气管内插管，然后再施行全麻。

三、抗休克治疗 紧急手术病人常可能合并感染、出血或创伤性休克，原则上应先补充血容量，做到初步纠正休克以后再施行麻醉。在麻醉和手术中继续进行抗休克治疗。

四、麻醉前用药 一般宜用轻量，可给鲁米那钠和阿托品，后者可改为静脉注射，剂量为肌肉注射剂量的1／2，经稀释后缓慢注射，可在10分钟内获得最高作用。有剧痛者，应给吗啡类镇痛剂，但要掌握其适应与禁忌，详见第一章第五节。

五、其他准备 对危重病人进手术室后应作好二条静脉穿刺输液；手术复杂者更应做好中心静脉压测定的置管工作和安置留置导尿管。配血、抢救药品和器械均应准备齐全。

【麻醉选择和处理】

一、颅脑紧急手术的麻醉 颅脑紧急手术包括头皮开放性损伤、复杂的颅骨凹陷性骨折、硬脑膜外血肿、急性硬脑膜下血肿、脑内血肿，以及颅内压增高症并发脑疝等。

(一)绝大多数颅脑急症手术均可在局麻下进行。用0．5%普鲁卡因，每100毫升内加1∶1，000肾上腺素0．1毫升，总量不超过0．5毫升，这样可减少头皮出血量，同时延长局麻作用时间。合作的病人也可采用针麻。

(二)术前禁用吗啡或其他抑制呼吸的药物。如伴有兴奋、躁动，可给鲁米那钠、氟哌啶、水合氯醛或异丙嗪。如伴有失血、休克，应适当输血或血浆代用品以维持血压。

(三)对昏迷病人应密切保持呼吸道通畅。可放置口咽通气道，以防舌根后坠。如果仍不能保持通畅，可在1%地卡因表麻下行气管内插管，插管操作应避免咳呛、喉痉挛等刺激，所以表麻必须完善。插管后手术仍可在局麻下进行。术中应供给高氧吸入。

(四)对颅内压增高(或并发脑疝)者，应在手术开始时，同时利用20%甘露醇等利尿剂进行利尿、降颅压治疗。

(五)对颅脑外伤的病人，输液量及液体种类应严格控制。一般24小时输液量宜限制在1，500～2，000毫升，以输用5～10%葡萄糖液为主，尽量少用或不用氯化钠溶液。输入速度以1～2毫升／分为宜。但对手术失血，仍须随时予以补充，以免发生低血压而引起脑部供血障碍。

(六)对躁动、惊厥或意识模糊不能合作的病人，或小儿病例，可在应用冬眠药物或γ－羟基丁酸钠、氟哌啶的基础上，利用局麻进行手术。但局麻必须完善，否则疼痛刺激可诱发病人躁动不安。

二、颌面部紧急手术的麻醉 颌面部急症手术包括开放性软组织损伤、下颌骨骨折、眼、鼻、咽喉、口腔外伤等，常需施行紧急手术。

(一)创伤范围小的颌面、五官外伤，在成人均可在局部浸润、神经阻滞或表面麻醉下进行。

(二)颌面部严重创伤(如面颊部炸裂伤)，因创面广、软组织破损缺失过多，且常与口鼻腔相通。这类病人麻醉处理的首要问题是维持呼吸道通畅，其次要了解是否同时存在脑挫伤、颅底骨折以及休克等情况。在呼吸道没有充分控制前，禁用任何全身麻醉剂或冬眠镇静剂。如果并存颅脑、颅底损伤，则应按颅脑伤的麻醉原则处理。

1．控制呼吸道的具体方法是经鼻或口腔施行清醒气管内插管，后者应带充气囊，以防咽腔的血液或分泌物误流入气管。如果插管有困难，可改作低位气管切开术，插入特殊的可与麻醉机连接的带充气囊的短气管内导管。为避免切开气管时的咳呛，可在切开气管环之前，经环甲膜穿刺注入1%地卡因1～2毫升，隔2～3分钟后再切开气管。

2．在气管内插管保证呼吸道通畅的基础上，可选用针麻、局麻强化麻醉或氯胺酮分离麻醉，或其他麻醉。

3．手术结束后应保留气管内插管，直至病人完全清醒，且呼吸道梗阻的威胁完全解除后才能拔管。

(三)五官损伤的紧急手术常见于小儿，因小儿不易合作，故常需要全麻。全麻前应切实了解胃排空情况和呼吸道通畅程度。如系饱食后损伤，原则上应延缓手术4～6小时。如果不能等待，应设法催吐，或采用气管内插管。麻醉方法可用基础麻醉加局麻，或氯胺酮肌注分离麻醉，也可用乙醚冲气麻醉。在麻醉中仍应高度警惕发生呕吐误吸及喉痉挛等意外。

三、颈部紧急手术的麻醉 包括刎颈、喉头急性水肿、颈部大血管破裂、颈部肿瘤或巨大甲状腺肿瘤压迫气管而有呼吸道梗阻时，均需施行紧急手术。

(一)刎颈进行清创修补、喉头水肿进行气管切开等紧急手术，均可在局麻下完成。

(二)颈部肿瘤压迫气管致呼吸道梗阻时，可在清醒气管内插管下，应用针麻或局麻、颈深浅丛神经阻滞麻醉下进行手术。气管内插管前端的开口必须越过受压部位，导管的质地应选择硬度及弹性良好的。

(三)颈部大血管破裂者往往病情紧急危重，首先应采用压迫止血法暂时止住出血，同时补充血容量，然后在清醒气管内插管或气管切开插管下，施行全麻进行手术。术中仍应继续抗休克治疗。

(四)小儿急性喉头水肿而致呼吸道阻塞时，可在强制体位下，在局麻下施行气管切开术。在呼吸道阻塞没有解除前，禁用任何抑制性药物。

四、胸部紧急手术的麻醉 包括胸壁软组织损伤，肋骨复杂性骨折、开放性气胸、张力性气胸、急性脓胸、肺贯通伤、急性大量咯血、食道穿孔、胸腹联合伤、心脏大血管损伤等均需紧急手术处理。

(一)胸壁开放性损伤均可在局麻、或肋间神经阻滞麻醉下进行手术。为了控制浮动的胸壁，或反常呼吸及纵隔摆动，麻醉处理的首要任务是管理好呼吸和循环功能，可用紧闭麻醉机或简易呼吸器面罩给氧，同时做好呼吸管理。

(二)胸部创伤后常伴有“湿肺”反应和胸膜～肺休克，表现呼吸道分泌物增多，支气管痉挛，呼吸浅促，紫绀，鼻翼扇动，出汗，脉快，血压下降等，此时应及时施行双侧颈迷走交感神经封闭，有治疗“湿肺”反应和预防胸膜～肺休克的良好功效(详见第七章第九节)，同时输液速度和输液量应严格控制。

(三)胸壁创伤并存大量血胸、气胸或张力性气胸时，必须先在局麻下施行患侧胸腔闭式引流术以后，才能开始施行麻醉和手术。

(四)胸内急性损伤如肺贯穿伤、食道穿孔、心脏大血管创伤等，应常规施行清醒气管内插管后再施行麻醉。麻醉方法以选用针麻为较好。针麻有调整呼吸和循环的作用，应用于这类危急病例有其独特优越性。为加强针麻镇痛，可酌情结合局麻或肋间神经阻滞。其他全麻如静脉普鲁卡因强化麻醉、乙醚浅麻醉均可选用。麻醉中应做好呼吸管理，心脏大血管损伤时，要做好动脉输血及心脏按摩等准备。

(五)急性肺支气管大咯血时，应常规施行清醒支气管内双腔插管，然后再施行麻醉。麻醉中要及时清理呼吸道内的血液，必要时可将患侧支气管导管畅开于大气，以利引流血液(单侧健肺呼吸)，详见本章第五节。

(六)胸腹联合伤常需施行胸腹联合切口，创面范围广、出血多，病情一般较危重，应首先治疗休克，然后再施行麻醉。麻醉方法以乙醚并用肌肉松弛剂施行乙醚浅麻醉较为理想。也可将针麻和硬膜外麻醉复合应用于胸腹联合伤手术：先经胸_8～9或胸_9～10间隙进行硬膜外腔穿刺置管，暂不注药，然后施行清醒气管内插管术，插管后进行针麻诱导，开始剖胸手术，待手术需要开腹前10分钟时，于硬膜外腔注入少量麻药，比一般病人少1／2即够。针麻并用气管内插管施行呼吸管理，可有效地避免开胸所致的呼吸循环紊乱，有预防胸膜～肺休克的作用；硬膜外腔注入麻药，可解决腹部切口的镇痛和提供腹肌松弛的作用，二者结合，互相取长补短，应用于胸腹联合切口的手术，效果比较理想。

五、腹部紧急手术的麻醉 急性腹部手术(急腹症)范围很广、病种繁多，各具特点，归纳其病因主要有四方面：感染、梗阻、出血和损伤，其中尤以感染和梗阻引起的急腹症为常见，而且严重。

急腹症大多需通过紧急手术以解除其原发病变。早期病例，由于病变局限，对全身的影响尚属轻微，对这类病人在麻醉处理上不存在特殊问题。晚期病例，例如急性肠梗阻、急性绞窄疝、胃肠穿孔或急性化脓性阻塞性胆道感染等并发急性弥漫性腹膜炎以后，往往因长时间禁食、呕吐、腹泻、高烧、水电解质平衡失调等，病人多有程度不同的脱水、酸中毒、低血容量，以致中毒性休克。此类病例常伴有腹部膨隆、腹内压增高、膈肌高举而影响呼吸，故存在缺氧、二氧化碳蓄积潜在威胁。内出血病人多合并有急性贫血、低血容量或失血性休克。面临这类重危病人，麻醉前必须强调对病人尽可能充分地准备(详见前文)。在麻醉选择上常用的麻醉方法有：

(一)针麻：最适用于病情严重垂危的病例。针刺有调整呼吸和循环的独突作用，配合抗休克综合措施，其升压作用较为可靠。常用的针刺穴位有：人中、承浆、合谷、内关、足三里、三阴交、曲池、素髎等；耳穴有：皮质下、内分泌、神门、交感等。为加强针麻镇痛效果，可适当地结合局麻，则对这类病人的麻醉和调整效果就更好些。

(二)局麻：适用于病情严重垂危的病人。腹壁上可采用局部浸润麻醉和肋间神经阻滞麻醉，此外，还需要重视支配腹腔内脏的植物神经丛阻滞，否则可因牵拉内脏而发生神经反射性休克，反而有加重原有休克程度的危险。针麻下这种神经反射性休克的危险可基本被控制，这是针麻优于局麻的根本所在，所以最理想的是将二者结合使用。

(三)中药抗休克麻醉：详见第五章第三节。中药洋金花制剂具有麻醉和抗休克的双重作用，用于急腹症休克病例效果较好。

(四)腰麻：仅适用中下腹部较单纯的早期急腹症病例，例如急性阑尾炎、膀胱破裂、嵌顿疝等，但对伴有休克或病变广泛复杂者绝对禁用。

(五)硬膜外麻醉：适用于上中下腹部的早期病例，例如无明显休克症状的消化道穿孔、肠梗阻、慢性宫外孕等手术。休克病人经充分输液输血治疗，已经纠正者可酌情慎重采用。对重症休克病人则为绝对禁忌。对急性腹腔内出血病例也禁用。详见第八章第二节。

(六)乙醚肌肉松弛剂浅麻醉：多数手术均可采用。对饱食、腹内压增高或一般情况较差的病人应先作清醒气管内插管，可避免呕吐、误吸、窒息危险。为避免硫喷妥钠对循环的抑制，用量要减少1／2～2／3，注药要缓慢，或可改用对循环抑制较轻的安定或γ－羟基丁酸钠。应常规采用紧闭麻醉机施行麻醉，术中做好控制呼吸，对保证供氧排碳、纠正缺氧和呼吸性酸中毒是非常有利的。具体方法详见第十章第一节。但对休克、黄疸、肝肾功能明显障碍的病人禁用。

六、四肢紧急手术 包括四肢开放性损伤，如软组织损伤、肌腱断裂、开放性复杂骨折脱臼、断肢、断指等；严重肢体血运障碍、坏死、感染等均须紧急手术治疗。四肢闭合性骨折、脱臼，也常需手法复位，夹板固定。

(一)一般上肢开放性损伤的手术，根据创伤的部位和范围大小，可相应选择局部浸润麻醉、局部静脉内麻醉、神经阻滞麻醉、臂丛神经阻滞麻醉下进行手术。双侧上肢手术，病人情况好者可采用高位硬膜外麻醉，详见第八章第二节。断肢再植，或断指再植手术，可在臂丛神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉下进行，但更宜在中药麻醉下施行，后者具有改善微循环作用，因此有助于断肢(指)再植的存活。

(二)闭合性骨折、脱臼，如能在伤后30分钟内手法复位，可以不用麻醉，因在骨折之初，局部有麻木感，肌肉也松弛，手法复位时一般痛苦不大。超过此时限时，可在严格无菌操作下，于骨折端血肿内注入2%普鲁卡因5～10毫升，隔5～10分钟以后即可施行手法复位。小儿可在氯胺酮肌注麻醉下手法复位。

(三)上臂中上1／3以上的复杂外伤，包括肩关节，可在局部血肿内麻醉或全身麻醉下手术，如氯胺酮分离麻醉。饱胃无休克的病例，创伤范围较广泛者也可选用高位硬膜外麻醉。

(四)下肢外伤除范围较小者可采用局麻外，一般均可在导管法硬膜外麻醉下施行手术，麻醉阻滞平面无需超过胸₁₀脊神经平面，对血压的影响可很轻微。双下肢严重外伤，或合并骨盆粉碎性骨折，或合并脊椎骨折者，因翻身有困难，以选用全麻手术为妥，可用氯胺酮分离麻醉或中药麻醉。