体外循环心脏手术的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第554页（13961字）

简单的心内直视手术，均可在31～28℃低温麻醉下进行，阻断循环的安全时限以6～8分钟为限，最长不能超过10分钟，否则可出现中枢神经系统和全身脏器缺氧性损伤。

较复杂的心内手术如肺动脉瓣漏斗部狭窄、原发孔房间隔缺损、室间隔缺损、法洛氏三联症、四联症等，以及某些后天性心脏病，如二尖瓣狭窄加闭锁不全、主动脉瓣狭窄、冠状动脉栓塞等均须在体外循环下才能完成心内直视手术。

【特点】

一、这类病人一般都存在程度不等的心血管和呼吸功能不全，为此均应列为疑难或危重病例来处理麻醉问题。

二、先天性心脏病病人多属小儿，少年或青年。部分病人可并发发育不良、软弱、呼吸道反复感染，有的有青紫、充血性心力衰竭和酸血症。

三、后天性心脏病病人，大多属成人病例，病期均长，病情较重，一般都伴有慢性心脏扩大，心脏代偿功能减退，甚至有呼吸困难、心绞痛和心力衰竭等症象，大多需用洋地黄、利尿药等内科治疗。

【麻醉前准备】

一、对上述心脏病人，麻醉前应详细复习病史、检查心肺功能及化验检查、熟悉手术方案和步骤，然后拟出麻醉实施方案，做好充分的估计和准备。

二、术前夜必须保证病人有充分的睡眠，应给足量睡眠镇静药。

三、测量病人的体重，尤以小儿病例更应精确测量。

四、已用洋地黄、利尿药或心得安等治疗者，宜在术前两天停药，否则术中容易发生心律不齐和低血压。

五、长期应用洋地黄、利尿药的病人，要注意钾的紊乱，术前应口服补钾(往往血清钾可以正常，而体内总钾量是降低的)。

六、手术前应特别注意预防感冒。所以在检查病人或备皮等措施中，要密切注意保暖。手术前数日内，病人不应与呼吸道有感染者接触，并检查口腔及咽喉部是否存在感染病灶，必要时作喉分泌物培养，并提前一天开始应用抗菌素。

七、麻醉器械、心电监护仪、电击除颤器、测温器、动静脉压测定器、降温和升温设备等，均应于术前一日准备妥当。当病人进入手术室后即开始麻醉，以避免病人情绪紧张。

八、麻醉前用药 ①成人可用异丙嗪25毫克、度冷丁50毫克和东莨菪碱0．3毫克，术前30分钟肌注，异丙嗪也可换为氟哌啶5毫克；②小儿6岁以上者同成人，剂量按年龄体重计算。6岁以内者，麻醉前除用阿托品或东莨菪碱以外，还可在病房内肌注硫喷妥钠15～20毫克／公斤体重，或安定0．5～1毫克／公斤体重肌注，待入睡后再进手术室。

【麻醉选择】 体外循环手术的麻醉方法，一般多采用低温全麻。1972年以来，我国已成功地采用针刺麻醉和中药麻醉，近几年来还应用吗啡静脉复合麻醉和神经安定镇痛麻醉。

一、低温全麻 适用于全部体外循环手术。常用的全麻药为乙醚、氟烷或甲氧氟烷，一般均结合应用静脉普鲁卡因、肌肉松弛药以及体表物理降温或血流变温。

二、针刺综合麻醉 适用于年龄在12岁以上，能合作的病人，宜用于胸骨正中切口的各种心内直视手术，尤其适用于肺动脉高压的病例。针麻手术中常需辅用某些镇痛药(如度冷丁、芬太尼、氯胺酮、吗啡等)。个别还需用安定药(如氟哌啶、安定等)。

三、中药综合麻醉 适用于心功能较良好的心内直视手术，无年龄限制，常与氟哌啶、芬太尼、肌松药以及体表物理降温或血流降温结合，有循环稳定、尿量充分等优点。

四、吗啡静脉复合麻醉 适用于各种体外循环手术，尤其是较长时间的心内手术，可结合低温进行。详见第九章第八节。

五、神经安定镇痛麻醉 适用于各种体外循环手术，尤其是老年、危重及小儿病人，可结合体表或血流降温。详见第九章第九节。

【处理要点】

一、低温全麻法

(一)麻醉诱导：应力求平顺，避免兴奋、挣扎、哭闹、咳呛、屏气，同时要尽量避免缺氧、二氧化碳蓄积和麻醉剂对呼吸循环的抑制。否则，瓣膜病病人易出现低血压和肺水肿；冠状动脉病病人易导致左心衰竭；间隔缺损的病人易出现严重紫绀等并发症。具体步骤如下：

1．利用紧闭麻醉机面罩吸氧“去氮”3～5分钟。不愿接受面罩吸氧者，不必勉强，可在诱导后再吸。

2．以2．5%硫喷妥钠(2～5毫克／公斤体重)静脉诱导。心功能差者，可改用安定(0．2毫克／公斤体重)或γ－羟基丁酸钠(60～80毫克／公斤体重)静注。6岁以下小儿可用硫喷妥钠肌注基础麻醉。

3．病人入睡后，静注琥珀酰胆碱(1～1．5毫克／公斤体重)，施行快速气管内插管后，继以静注氨酰胆碱(0．08毫克／公斤体重)或筒箭毒(0．3毫克／公斤体重)。然后极缓慢地吸入乙醚10毫升或甲氧氟烷1～2毫升，同时静脉点滴1%普鲁卡因、0．04%度冷丁复合液，30滴／分，约100～150毫升。

4．测量食道温度(或鼻咽温度)和直肠温度后，开始施行体表降温(详见第十一章第一节)。出现寒冷反应时，立即追注氨酰胆碱或筒箭毒予以控制。食道温度降至34～32℃后，停止降温。

5．小儿可在基础麻醉下，用乙醚开放滴入法诱导至Ⅲ期2级后进行插管。

(二)麻醉维持：维持麻醉的基本原则为尽量采用最浅的全身麻醉，一般仅将乙醚或甲氧氟烷或氟烷用于麻醉初期及降温前后的阶段。一旦体温降至31℃以后，就不需要再用任何麻醉剂，一般仅需要维持控制呼吸，施行过度换气即可。

(三)体外循环过程中的处理：

1．体外转流开始前：为防止一旦麻醉转浅而出现膈肌扑动或肢体活动，可提前五分钟静注氨酰胆碱(0．06毫克／公斤体重)或筒箭毒(0．2毫克／公斤体重)。

2．呼吸管理：①体外转流开始后至阻断腔静脉及主、肺动脉之前(即并行体外循环阶段)，应保持控制呼吸，借以保持冠状－肺血流循环的供氧；②阻断腔静脉及主肺动脉后(即全体外循环阶段)，应立即停止控制呼吸，让呼吸囊处于膨胀状态，以使肺脏不自然萎缩，在整个全体外循环期间，对呼吸可不加任何处理；③当心内操作完毕，恢复并行体外循环后，应同时恢复控制呼吸。

3．灌注压的维持：体外转流期间应随时保持平均动脉压在40～60毫米汞柱为理想。低于40毫米汞柱者，提示灌注流量不足，此时瞳孔会不断散大，尿量显着减少。

4．体温的控制：体外循环期间均有体温继续下降的情况，尤以室温过低时为显着，应利用血流变温器控制在30℃上下。

5．心律的观察：①体外循环期间，无例外地均有心律的显着变化：自心动过缓、结性节律、房性期前收缩、室性期前收缩、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞、室性自动节律、心室扑动以致心室纤颤，最后转为心脏完全停搏。一般可不作任何处理。②由于手术误伤或误扎房室传导束，可出现Ⅲ度房室传导阻滞。③由于手术损伤冠状动脉较大的分支，可出现显着的ST段低垂、QRS波增宽、T波倒置等束支传导阻滞。一旦出现上述心律变化，应及时通知手术者进行检查，并作纠正。

6．输血和补液问题：①体外转流前的失血，除非量过大，一般可应用平衡液作适当的补充，但量不宜过多。②体外转流期间可不必静脉输血或补液，仅维持静脉输液管通畅不凝即可。

(四)心脏复跳的处理：

1．心内操作完毕，于缝合心脏切口时即应开始做心脏复跳准备，包括：①提高血温；②提高灌流量；③提高灌注压；④改为并行体外循环、恢复控制呼吸；⑤随时解除左心室臌胀。经上述措施后，心脏有可能从完全停搏迅速恢复到心室纤颤，然后再自动恢复到窦性心律，也可能持续处于心室纤颤状态，需用电击解颤，促使心律转为窦性心律。

2．当心律已恢复窦性节律后，须密切注意稳定心律和巩固心肌收缩力。室性节律频繁者，可用利多卡因1～2毫克／公斤体重静注，必要时可重复注射。心动过缓或房室传导阻滞者，可用小量异丙基肾上腺素静注(每次0．02毫克，可反复使用)或阿托品治疗。遇心跳无力可静注5%氯化钙5～10毫升，如有效，可继以5～10毫升。血压偏低时，应排除血容量不足，然后使用多巴胺(20～40毫克加入200毫升50%葡萄糖液中静滴，必要时可再加入间羟胺10毫克)。在处理心脏复跳过程中，一般不应滥用肾上腺素或正肾上腺素等血管收缩剂升压，否则弊多利少。

(五)停止体外循环的条件：①心跳有力，心肌红润，心肌张力良好，心脏无膨胀；②体温已升达32℃以上；③平均动脉压稳定在60毫米汞柱以上；④中心静脉压基本接近正常；⑤心电图示窦性心律。

(六)体外循环停止后的即刻处理：

1．精确计算失血量：体外循环停止后，应立即计算失血量，并及时补回失血量，可按表13～1计算血量平衡。将计算结果再加病人血容量的10～20%，即为灌注停止后该补充的血液总量。

表13～1 血量平衡表

2．利用小量多次动脉输血，以补足血容量。停止转流后，除立即计算失血量外，尚应密切注意动脉压、中心静脉及心脏胀瘪的情况。如果动脉压低、中心静脉压低、心腔空虚，可利用心肺机的动脉泵作小量间歇分次动脉输血，每次30～60毫升。每次输血中密切注意心脏大小及中心静脉压的变化。若有心脏膨胀或中心静脉压迅速上升，应暂停输血，待情况纠正后再输，直至血量恢复正常。

精确地估计失血量对维持血容量平衡是非常必要的，尤其在婴幼儿更属重要。

3．肝素防凝血液的中和：体外转流停止、拔除腔静脉导管后，需用鱼精蛋白中和肝素的作用，可按下列公式粗算其用量：

注：①心肺机预充血的肝素量为3～5毫克(4毫克)／100毫升；②预充液肝素用量为1毫克／100毫升；③病人体内的肝素用量为2～4毫克(3毫克)／公斤体重，血红蛋白量高者，肝素用量宜偏大；④体内血量成人按70毫升／公斤体重算；小儿按80～100毫升／公斤体重计算；⑤低温下用1～1．5倍，常温体外循环后仅需用0．5～0．75倍即可。

根据上列公式算出的鱼精蛋白，其中1／2经稀释后由静脉缓慢推注，余1／2可肌注或加于50～100毫升液体内于10～20分钟内静脉滴入。鱼精蛋白对心肌有抑制作用，所以一般应待循环稳定后注射，避免注射太快，否则易引起低血压、心动过缓，又要预防过量，否则反易导致凝血时间延长、血小板减少。

4．输血及补液：转流停止后，利用心肺机施行多次小量动脉输血，以补充血容量外，还需通过静脉输血补液以维持血容量。血压平稳后，第一个24小时的补液量为2毫升／公斤体重／小时。

5．预防和纠正酸中毒：体外循环过程可使机体产生不同程度的酸血症，应及时预防和处理：①转流结束时，立即取静脉血查pH值、缓冲碱、标准量碳酸、剩余碱(或丢失碱)、二氧化碳结合力等，以了解酸中毒的性质和程度；②转流结束后，立即静脉滴入5%碳酸氢钠(2～4毫升／公斤体重)，是否再补充，须根据血液检查结果确定；③手术后尽量延长控制呼吸的时间，以充分排出二氧化碳。

6．洋地黄类药物的应用：由于心脏的创伤，心功能都可能受到一定影响，故术后常须用一定量的洋地黄类药物，但事前已用钙剂者，至少相隔2～4小时后再慎重使用。一般可静注西地兰0．2～0．4毫克，必要时半小时后可重复一次。心率在100次／分以下者可暂不使用。

7．利尿剂的应用：心肺机预充液如果采用生理盐水或乳酸钠林格氏液者，由于血液稀释，术后肾功能均较正常，排尿量也满意，但一般于4小时后尿量逐渐减少。若每小时尿量少于30毫升，须给利尿剂：①20%甘露醇，按0．5克／公斤体重作快速静脉注射。若尿量增加至30毫升／小时以上，认为有效，必要时再重复一次。因液量较大、注速也快，对心功能差的病人可改用速尿20～40毫克或利尿酸钠25～50毫克静注。②利尿合剂：配方详见第十四章第一节，作较快速的静脉滴入，只适用于血容量尚不足、心功能尚佳的情况。

(七)麻醉结束：同低温麻醉，详见第十一章第一节。

二、针麻体外循环法 针麻下体外循环手术的处理要点，基本同低温全麻法，但有其特点和优点。

(一)术前准备：

1．术前需作腹式呼吸锻炼。方法：病人平卧，胸前置沙袋(由5公斤逐渐增至10公斤)，行缓慢的腹部呼吸。每日练2～3次，每次1～2小时，练习一周左右，使每分钟呼吸次数达5～10次为理想。这样，在剖胸时病人对胸部闷重感较易适应；术中一旦破损一侧胸膜，病人也易代偿。

2．年幼的病人，术前尤需注意其平时与医务人员合作的程度，做好一定的思想工作。

3．术前用药：成人鲁米那钠0．1克，东莨菪碱0．3毫克，术前30分钟肌注。

(二)穴位选取：常用的有以下几组，可任选一组使用。

1．体穴：合谷(双)内关(双)臂臑透肩(双)。

2．耳穴：胸、颈、肾、肺(左耳)。

体穴：内关(双)列缺(双)。

3．耳穴：心(左)肺(右)。

休穴：内关(左)三阳洛透郄门(右)。

4．体穴：内关透外关(双)臂臑透肩(双)。

(三)刺激方法：

1．扎针得气后，用手法捻转各针。耳针捻转90～180°，体针捻转180～360°，以病人能耐受为限。捻转诱导15分钟左右。

2．连接针麻仪，频率为200次／分左右，刺激强度以病人能耐受为限。诱导5～10分钟后，即可消毒皮肤。

3．术中根据手术刺激强弱而经常变换频率和强度，以防电适应，降低针麻效果。

(四)辅助用药：目前有二类用药方法。

1．第一类用药法：

(1)术前15分钟静脉点滴度冷丁1毫克／公斤体重，以不超过50毫克为限。

(2)胸部切口及两侧腹股沟部切口皮下，用0．5%普鲁卡因30～40毫升(加副肾素0．1毫克)局部封闭。

(3)胸骨旁或胸骨后，用0．25%利多卡因30～40毫升作局封。

(4)于锯开胸骨前及关胸时，可酌情用度冷丁0．5毫克／公斤体重或芬太尼0．1毫克。

(5)个别镇痛差的病例，可加用安定或γ－羟基丁酸钠或氯胺酮，同时面罩吸氧。

2．第二类用药法：

(1)病人进手术室后，先静脉注射氟哌啶2．5～10毫克，数分钟后扎针通电行针麻诱导(单独用氟哌啶不影响病人的神志，不影响血压、脉搏和呼吸，仅造成精神上的淡漠和运动上的安静，作用可持续5～6小时)。

(2)手术开始后，根据需要应用芬太尼，每次0．05～0．1毫克，部分病人可不用(芬太尼的作用仅半小时左右，对血压无影响，个别病人短时间心律减慢)。

(五)术中观察和管理：

1．镇痛情况：

(1)按上述针麻综合方法，病人于切皮和剥离骨膜时无不适感；用气锯纵劈胸骨时病人有灼热感；心脏操作时一般无不适感；撑开或闭合胸骨时，偶有胀感不适。

(2)在小儿病例，术中不能很好合作时，需用适当的基础麻醉。可先静脉注射2．5%硫喷妥钠2～3毫升，然后再用γ－羟基丁酸钠60～100毫克／公斤体重静脉慢注，以辅助针麻。一般一次用药可维持至心内操作完毕，以后不再追加麻醉剂，必要时以少量局麻即可完成整个手术。

2．意识状态：

(1)脑细胞对缺氧最为敏感。体外循环中病人意识昏沉，即示脑贫血或脑缺氧。体外转流期间的血压高低，与病人的意识清醒或昏沉有极为密切的关系。血压低时可造成脑暂时供血不足，因而病人意识昏沉。体外转流的早期，动脉平均压在50毫米汞柱以下，为时2～3分钟以上者，整个转流过程中病人的意识可表现昏沉，但一般均能于心脏复跳后2～10分钟左右又慢慢转为清醒，并不遗留并发症。

(2)为保持病人的意识，在转流期间对心肺机的要求：①必须维持动脉平均压在60毫米汞柱以上，以维持在70～100毫米汞柱为理想；②必须保证机器血的充分氧合，动脉血氧饱和度在90%以上；③要有合理的灌注流量，50～60毫升／公斤体重／分为理想。上列三点是决定意识能否保持清醒的重要因素，具体可采取以下措施：

①在插入上腔静脉导管时，静脉注射50%葡萄糖液40～80毫升，以防血压下降。

②在开始转流前，于机器预充液内加入少量升压药，如间羟胺2～5毫克。

③在开始转流之初，血压以维持在100毫米汞柱以上为理想。可先开动脉泵缓缓输入200～400毫升液体，使体内保持较高的血容量，然后再逐步缓慢开放上、下腔静脉管，后者可事前预充液体，从而避免体内血容量骤然降低，招致血压突然下降。同时也要注意机器内的预充液体，应逐渐和体内血液混合，避免在短时间内大量预充液进入体内，造成组织缺氧。

④左心引流管，须在主、肺动脉钳夹闭后开放引流。

⑤转流过程中血压有下降趋势时，即加用小量间羟胺或正肾上腺素(0．15～0．3毫克)。同时适当提高灌注流量。

⑥手术失血多时，要及时有效地回收入机器，同时应适量地多次增添机器血量，使机器血槽内血平面不下降。只有这样，才能保证做到灌注流量不降低。

⑦经常注意机器血的氧合情况，保持血的颜色鲜红。血色变暗，表示氧合差，病人意识即会消失，改善氧合后，又可转清醒。

⑧经常保持上腔静脉引流通畅。如有引流不畅，或引流管钳夹过多，可造成头颈部静脉淤积怒张，脑血液回流障碍而使病人意识消失，及时解除血流梗阻后，意识可恢复。

3．瞳孔的变化：瞳孔的大小可反映脑部供氧情况，是一较灵敏的指标。瞳孔大小与灌注流量呈正比关系。流量低时瞳孔散大，而提高流量后则瞳孔逐步缩小。为此，在针麻体外循环中应注意观察瞳孔的变化。在阻断循环中，保持瞳孔在0．2～0．3毫米之间较为理想。

4．血压：从针麻开始至打开心包时，血压一般比较平稳。解剖上、下腔静脉及插管过程中，血压可有明显波动，可用静注50%葡萄糖液预防，插管后，有时因阻碍静脉血回心而血压下降，此时应尽早开始体外循环，不宜久等。影响血压的其他因素及处理详见前述。

5．呼吸：

(1)锯开胸骨前，病人能保持10次／分的呼吸，锯开胸骨时往往呼吸增至20次／分左右，呼吸幅度也见增大，可给鼻饲氧或面罩氧吸入。当胸骨撑开后又减慢到10次／分左右。

(2)体外转流后，自主呼吸呈显着减慢、变浅，一般于7～17分钟内完全停止。心脏复跳后，一般于2～7分钟内自主呼吸又可自动恢复。转流期间的呼吸减弱至停止，可不作处理。心内操作完毕，开放主、肺动脉钳后，可给面罩扶助呼吸，以加强冠状血流的氧合。

(3)呼吸恢复后，开始大多表现为浅而慢的呼吸，应及时用面罩氧扶助呼吸，直至呼吸频率和幅度正常后改用鼻饲氧。

(4)自主呼吸恢复后，有时因循环功能不足，仍可导致呼吸再次停止。所以在自主呼吸恢复后，仍应密切观察循环呼吸的变化和处理。

6．心律：

(1)于锯开胸骨以后，约有2／3病例，心率超过100次／分。超过120～130次／分时，需用洋地黄或心得宁处理。

(2)在心内探查，翻动心脏及游离下腔静脉时，较易出现房性或室性早搏。

(3)体外转流开始时，心律改变不明显。

(4)主、肺动脉阻断后，心率逐渐变慢，出现过早搏动，不同程度的房室传导阻滞及室性自动节律，一般于5～12分钟出现心室纤颤或心搏停止。

(5)开放主、肺动脉钳后，部分病例于恢复冠状循环后，心缩逐步有力而自动复跳。部分病例仅出现微弱的心室纤颤(以阻断时间长者为多见)，则须通过心内注射正肾素或副肾素，并作心脏按摩，待纤颤波粗大后予以电击解颤。

主、肺动脉阻断时间长者，自动复跳率低。为此，如果阻断时间超过20分钟以上者，应作分次阻断，即每阻断20分时，开放主、肺动脉钳3～5分钟，以恢复冠状动脉灌注，然后再阻断，由此可减轻心肌缺血、缺氧，以有利于心脏复跳。

(6)体外转流停止后，2／3病例心率在100次／分以上，但手术结束时80%病人可恢复正常心电图或与术前相仿。

7．酸碱平衡：体外循环前及后的pH值、二氧化碳分压值，一般无大变化。二氧化碳结合力有轻度下降，但一般无须纠正，均可自行恢复。钾、钠、氯改变不大。

8．体温：

(1)针麻下体外转流过程中，体温均有不同程度的下降，但一般均能自动恢复，病人也无寒冷反应。

(2)为降低机体代谢和耗氧，提高组织特别是脑组织对缺氧的耐受性，在针麻下也可实行不同程度的血流降温，转流期间维持直肠温度在32～34℃之间，术中无不良反应，病人也不觉寒冷，也无低温麻醉时常见的御寒反应，神志仍可保持清醒。

9．肾功能：近年来心肺机中，常用生理盐水、苏打盐水，或乳酸钠林格氏液预充机器以代替血液，进行血液稀释灌注。但在乙醚麻醉下进行稀释灌注时，由于乙醚对肾血管收缩、肾滤过率减低，垂体后叶抗利尿激素分泌增加等因素，常在术后24～36小时内出现一短暂的少尿期(尿量在20～40毫升／小时)，在小儿则出现两颊及眼睑部轻度浮肿，这提示在乙醚全麻下肾功能仍有暂时的抑制，此时，虽用甘露醇、高渗糖、速尿、利尿酸钠等利尿剂，有时效果仍不显着。针麻下由于针刺对肾功能的调整作用，不仅对肾的泌尿机能毫无影响，对过剩的细胞外液亦能有效地排出，且尿中红细胞也比全麻下明显减少。因此，在针麻下，尿量一般可保持在140～200毫升／小时，酸中毒也因之容易自动纠正。

三、中麻体外循环法 中药麻醉下体外循环手术的处理要点，基本同上两法，其特点和优点详下文：

(一)术前用药：

1．度冷丁25～50毫克，异丙嗪25～50毫克，速可眠50～100毫克。

2．为控制中麻后的心率，可在术前2小时口服心得安5～10毫克，或心得宁7．5～15毫克。也可在注射中麻制剂心率增快后，临时静脉注射心得宁1．25～7．5毫克，可有效的控制心率增快。

(二)麻醉方法：具体有两种，以第二法较第一法为佳。

1．中麻Ⅱ号(东莨菪碱)与冬眠Ⅰ号相配合：

中麻Ⅱ号剂量：0．04～0．06毫克／公斤体重。

冬眠Ⅰ号剂量：约为3～4毫升。

2．中麻Ⅱ号与氟哌啶、芬太尼相配合：

中麻Ⅱ号剂量：0．02～0．03毫克／公斤体重。

氟哌啶剂量：小儿0．1～0．2毫克／公斤体重。成人0．2～0．4毫克／公斤体重。静脉一次注射2．5～5毫克，一般总量为10毫克左右，最大不超过25毫克。

芬太尼剂量：每次0．05～0．1毫克，总量一般为0．2～0．4毫克，最大不超过0．7～0．8毫克。

(三)方法步骤：

1．静脉穿刺，滴注10%葡萄糖液。

2．分次静脉注射上述药物，速度宜慢。

3．以紧闭麻醉机面罩吸氧，呼吸变慢浅时，施行扶助呼吸。

4．完全入睡后，静注琥珀酰胆碱(1～2毫克／公斤体重)和氨酰胆碱(0．04～0．08毫克／公斤体重)，或筒箭毒(0．2～0．3毫克／公斤体重)，施行气管内插管，控制呼吸。

5．插管后，施行体表降温。

(四)麻醉中的变化和处理：

1．麻醉深度：一般维持很浅，有时仍不够深，表现血压上升现象，可在麻醉开始时适当加大冬眠药物或氟哌啶、芬太尼的剂量。但一般均无需其他吸入麻醉剂的配合。

2．血压：

(1)本麻醉法一般表现心血管功能稳定。有时因深度不够，于气管内插管、降温、切皮时往往血压上升。

(2)如果伴有血容量不足，或心房纤颤时，则血压往往下降。使用氯丙嗪或氟哌啶前都应补足血容量。对心功能良好的病人，麻醉后均可耐受10～15毫升／公斤体重的液体。这样可维持良好的血压，保证心脏血液供应，维护心功能。

(3)中麻下全身血管扩张，血管床容积扩大，如果血容量不足，静脉回心血量和心室充盈压力都会降低，如果同时出现低温下常见的心动过缓，或心房纤颤，即可使心排出量明显下降，从而导致低血压。此时如果直视心腔空虚，或伴有中心静脉压低，应较快速补充血容量，使心腔充盈饱满，血压才可回升。

3．心律：

(1)东莨菪碱可引起心动过速，但在麻醉前使用心得安或心得宁等β－受体阻滞剂的作用下，心动过速大多得到控制，且在降温后心率最慢时，往往血压最高。

(2)中麻下心脏复跳顺利，复跳后的心功能也易巩固，血压平稳，尿量充分，心律不齐较少见。

(3)芬太尼有兴奋迷走神经而减慢心率的作用，但可被东莨菪碱加快心率的作用所拮抗，故一般无明显影响。但有时在低温至30℃左右时，心率仍可慢于40次／分左右，可静注阿托品0．3毫克，或静脉缓慢滴注异丙基肾上腺素0．2毫克，一般均可得到纠正。

4．瞳孔：芬太尼的缩瞳作用较吗啡大25倍，与氟哌啶合用时，可大100倍。因此，虽与中麻Ⅱ号和低温并用，但瞳孔散大轻，或根本不散大，术后也无瞳孔散大、视力模糊等并发症。

5．降温：在中麻下，由于东莨菪碱和氯丙嗪引起末梢血管扩张，微循环血流改善，在体表降温时很少出现鸡皮，可无寒战、皮肤苍白等御寒反应。降温速度也与其他吸入全麻者相仿。

6．呼吸：

(1)东莨菪碱有兴奋呼吸中枢作用，与度冷丁合用，一般呼吸无大变化。

(2)芬太尼的呼吸抑制作用很强，尤以注射过速，90%以上病人可引起肌肉僵硬、呼吸抑制，并使呼吸囊阻力明显增加，但为时较短，仅30～40分钟，且无蓄积作用，可较灵活掌握。因此，只要缓慢注药，并保证呼吸气体交换量充足，一般无害处。但当降温后代谢下降，药物分解变慢，芬太尼一次注射的作用时间至少可延长1小时以上。为此，在常温下手术结束前45分钟，不宜再给；在低温或低温体外循环心脏直视手术，心脏复跳后，即应不再使用芬太尼。

7．尿量：

(1)东莨菪碱及氟哌啶都有增加肾血流量的作用，所以术中及术后排尿充分，在静脉滴注10%葡萄糖液时，利尿作用较其他全身麻醉下可更明显。由于血管床的扩张和排尿充分，可以允许充分补液而不增加心脏的前负荷。

(2)由于排尿量多，如不用留置导尿管，会引起膀胱过度充胀，后者常为中麻苏醒期烦躁的原因，及时导尿后即可安静。

(五)麻醉结束：

1．中麻冬眠法麻醉的缺点之一，是术后苏醒期长，且常同时出现谵妄、幻想、躁动等精神症状，为克服这方面缺点，均应于手术结束、循环系统稳定后用毒扁豆碱或催醒宁催醒(详见第五章第二节)。

2．中麻、氟哌啶、芬太尼法者，术后不清醒及躁动者，远较上法者为少而轻。约1／2病人手术结束时即可清醒，安静合作。半数病人术后24小时内不需用止痛剂。清醒后一般均无谵妄、躁动等精神症状。