肝叶切除手术的麻醉
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第547页（2624字）
【特点】
一、原发性肝癌、继发于肝硬化的肝癌、肝包囊虫病、胆道出血、肝巨大海绵状血管瘤等，均需要采用肝叶切除治疗。有的术前肝功能仍良好，有的已处于慢性肝功能不全阶段，其病情特点详见第十二章第六节。
二、切肝手术的基本方式有二类：①左半肝切除或左外侧肝叶切除；②右半肝或肝大部切除。麻醉处理的主要关键是预防发生休克和肝功能衰竭。此外，由于肝脏大部分深居于肋弓下及膈肌穹窿内，所以麻醉处理上又要考虑对手术操作提供方便条件。左半肝切除术一般手术野显露较易，失血也较易控制，麻醉处理较容易。右半肝或广泛肝切除术，为了充分显露肝门及控制失血，常需要施行胸腹联合切口，则渗血量大、体腔暴露面积广，同时病人原先已有肝功能受损和营养代谢障碍等病情，则可使麻醉处理转为复杂。
【麻醉前准备】 详见第十二章第六节。
【麻醉选择】
一、左半肝切除或左外侧肝叶切除术，一般可在持续硬膜外麻醉下完成，对病人的负担较小。如果手术无法切除而仅作肝动脉插管或活检者，则更为有利。硬膜外麻醉的阻滞平面应控制恰当，避免血压下降和缺氧。为减少肝组织切面的渗血量，手术常需要阻断肝门，应采取间歇阻断法，阻断时间一次不宜超过20分钟，否则肝脏因缺氧易发生不可逆性损害。
二、右半肝切除、右后叶或广泛肝切除术，常需要胸腹联合切口，一般可采用以下三种方法：
(一)先在硬膜外麻醉下剖腹探查，如果需要进一步剖胸作右半肝切除时，暂停手术，施行清醒气管内插管，结合针刺麻醉(详见第五章第一节附一或第十二章第十九节)完成手术。本法可使麻醉对肝功能的影响减至最小程度。
(二)先在硬膜外麻醉下剖腹探查，如需要剖胸时，暂停手术，静脉快速诱导插管(硫喷妥钠不超过250毫克)，然后以氟哌啶芬太尼合剂、安定或γ－羟基丁酸钠，并用肌松药等静脉复合麻醉维持。本法可缩短全麻药对肝脏影响的时间，也较理想。
(三)全麻，适用于肝功能良好的病例，可采用上述气管内插管静脉复合麻醉法。根据手术需要，还可结合颈部冰袋和头部冰槽的体表降温法，使鼻咽温度降至34℃；手术中还可施行腹腔内降温法使肝脏温度再降低而达到延长阻断肝门时间的目的。
【处理要点】
一、剖胸手术中应随时做好呼吸管理，及时控制反常呼吸和纵隔摆动，并应使肺脏处于扩张状态，加强呼吸通气量。
二、手术出血较多，尤其在处理肝门血管(肝动脉、门静脉、胆管进入肝脏处)及肝静脉、肝短静脉进入下腔静脉处，最容易发生大出血；其次在切肝时肝组织切面处，最容易持续广泛渗血。所以手术中必须及时补血，必要时要开放二条静脉输血，并应尽量输用部分新鲜血，避免短时间快速输入大量血库冷血。库血与新鲜血比例宜为3∶1，争取2∶1。否则应密切注意预防输血性酸中毒，及时适量注射碳酸氢钠(每1，000毫升血给5%碳酸氢钠30毫升)，又要预防因大量输血可能引起的心功能抑制、心律紊乱和凝血机制障碍，详见第十四章第六节。
三、手术中因手术操作、拉钩或肝脏肿块压迫下腔静脉，常可严重地影响静脉血回心而发生血压剧降，应及时告诉术者以解除压迫。
四、为预防肝组织切面渗血量过大而导致血压剧降危险，可在切肝之前适当地扩充血容量，务必做到在良好的血压下切肝，谨防血压过低。如果能用液氮作局部冰冻，则可使肝切面渗血量显着减少，并无需阻断肝门。为防止渗血不止，每输3，000毫升血，应给适当的止血药物，如维生素K120毫克，对羟基苄胺200毫克、止血敏500毫克静注。
五、因体腔暴露广、手术时间长、输入大量血库冷血等，易使体温过低，尤其在冬季、室温过低时，应主动进行预防。一般当体温降至34℃以下时，可采用腹腔内灌注40～45℃温盐水升温，同时采用加温输血(将库血放在37℃水中加温10～30分钟，但切忌过度加温)。
六、为便于观察病情，术中除注意血压、脉搏、呼吸和体温外，宜常规监测心电图、测定中心静脉压、插入留置导尿管，记录每小时尿量，暴露左上肢桡动脉备用并保证静脉输注畅通无阻，按休克病人处理，详见第十四章第一节。
七、处理肝静脉时，一旦撕破，不仅可引起大出血，同时可发生空气进入下腔静脉而引起气栓。此时应听心音，当心前区听到“水沸音”时，应立即通知手术者检查处理，缝合撕裂口，同时设法抽出右心房内的泡沫样血液。
八、术中要积极预防肝昏迷，尤其胆道出血病例，可采用下列措施：
(一)及时输血补液，至少维持收缩压在80毫米汞柱以上，竭力避免发生休克。
(二)保证呼吸通气量良好。
(三)安置胃管进入十二指肠中，抽出积血，经胃管注入缓泻剂50%硫酸镁30毫升，或山梨醇，尚可注入抗菌素(金霉素或新霉素)以抑制肠道细菌的生长繁殖，一般须持续3～4天。
(四)应用谷氨酸钠，详见第四章第十四节。
(五)补充大量葡萄糖液，维持电解质平衡，尤其注意补钾。
(六)慎重使用皮质激素。
(七)已发生肝昏迷时，可试用血液透析、腹腔透析、交换输血、血液稀释换血等方法。