利尿剂

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第77页（3208字）

(一)种类

利尿剂通过抑制肾脏肾小管对钠的重吸收，产生排钠利尿作用。不同种类利尿剂的作用部位不同，利尿和降压作用的强度也不同。有以下几种利尿剂：

1．噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氯噻酮(chlorthalidone)，作用于远曲小管的近端，通过与氯离子竞争Na⁺／Cl^－协同转运体上的氯位点，抑制钠和氯的重吸收。氢氯噻嗪是临床上应用最多的一种利尿剂，口服后2小时内产生利尿作用，3～6小时作用达高峰，可持续12小时。

2．吲哚啉衍生物：如吲哒帕胺(indapamide)，作用部位与噻嗪类利尿剂相同。其降压作用强而利尿作用弱。降压机制除利尿外，还与钙拮抗作用有关。吲哒帕胺作用维持时间长，每日早餐后服用一次，即能维持降压作用24小时左右。对糖、脂代谢无不良影响，对血钾、尿酸的影响也较噻嗪类利尿剂轻。它的化学结构与磺胺有相似之处，故对磺胺类药物过敏者禁用。

3．襻利尿剂：如呋塞米(furosemide)，作用于亨利氏襻。利尿作用最强，但作用维持时间短。呋塞米除口服外还可静脉注射，静脉用药时作用可持续2小时。襻利尿剂主要用于有氮质血质或尿毒症的高血压患者。

4．潴钾利尿剂：如阿米洛利(amiloride)和氨苯蝶啶(triamterene)，作用于远曲小管远端，阻断上皮细胞钠通道。这类药物单独使用时降压作用较弱，一般与噻嗪类利尿剂联合应用。螺内酯(spironolactone)为醛固酮受体拮抗剂，主要用于原发性醛固酮增多症的内科治疗，一般不用于原发性高血压的治疗。

5．碳酸酐酶抑制剂：作用于近曲小管，降压作用弱，主要用于治疗青光眼。

(二)降压机制

利尿剂使用初期的降压机制与血浆容量减少、心输出量下降有关。但长期使用后，血浆容量和心输出量回复到治疗前水平，血压降低主要依靠血管阻力的降低，其确切机制不明。

(三)在高血压治疗中的应用

自20世纪50年代起利尿剂就用于治疗高血压，它和β受体阻滞剂一直被推荐为一线抗高血压药物。

利尿剂一般能使血压降低10～15／5～10mmHg。约50%～60%的轻度高血压患者单独用利尿剂有肯定的降压效果。使用利尿剂的大规模前瞻性高血压临床试验证实，对于轻、中度高血压和老年高血压，利尿剂能显着减少心血管事件尤其是脑卒中的发生率和死亡率。利尿剂还有降压作用平稳、安全、价格低廉等优点。其他各类降压药治疗无效时，加用利尿剂后常见效。噻嗪类利尿剂主要用于轻、中度高血压，尤其适用于老年高血压、高血压肥胖患者和并发心衰的高血压患者。

利尿剂的剂量－效应曲线呈平坦，剂量增加后降压效果增加不大，副作用却明显增加。近年来，国内外一致推荐使用小剂量利尿剂(每天6．25～12．5mg氢氯噻嗪或与此剂量相当的其他利尿剂)，因为小剂量利尿剂对轻度高血压患者降压有效，又无明显的代谢副作用。以小剂量利尿剂为基础的联合用药，在高血压治疗中将占重要地位。

利尿剂与β受体阻滞剂、ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等合用时，降压有效率可达75%～80%。国外已有不少由利尿剂和另一种降压药组成的复方制剂，如卡托普利与氢氯噻嗪、比索洛尔与氢氯噻嗪、氯沙坦与氢氯噻嗪、培哚普利与吲哒帕胺等。含利尿剂的复方制剂比单一药物降压更为有效。我国广泛使用的小复方制剂，包括以中药命名的小复方制剂，如复方降压片、珍菊降压片和复方罗布麻片等，都含有不同剂量的氢氯噻嗪。吲哒帕胺是目前较理想的一种新型利尿剂类降压药，价格不贵，值得推广应用。

(四)副作用

1．低血钾：这一副作用与剂量有关。在用氢氯噻嗪50～100mg／天时，约30%患者的血钾降低0．5～0．8mmol／L。但在目前推荐使用的口服剂量下，利尿剂对血胛的影响不大。使用排钾利尿剂时应定期检查血钾，适当增加钾摄入量。当与其他类降压药合用时，6．25～12．5mg的氢氯噻嗪，能大大增强其他药物的降压作用，而且对血钾的影响很小。对服用洋地黄的患者和糖尿病患者应慎用噻嗪类利尿剂，必要时可合并使用潴钾利尿剂。

2．对血脂的影响：噻嗪类利尿剂在最初使用的3～12个月时，血总胆固醇升高约5%～7%，因此高脂血症应慎用利尿剂。临床试验表明，长期使用噻嗪类利尿剂，对血脂无明显的不良影响。

3．胰岛素抵抗：有些资料表明利尿剂使胰岛素抵抗增加。在一些以利尿剂为基础用药的临床试验中，血糖水平有轻微增高，糖尿病新发病率略有上升。近年来也有研究表明，利尿剂治疗使糖尿病患者的冠心病事件和死亡率显着少于非糖尿病患者。在开始利尿剂治疗后3～6个月，应检查血糖水平。

4．高尿酸血症：噻嗪类利尿剂使血尿酸升高约0．8%～1．5%，尤其在易感者中，约3%患者致痛风发作。伴高尿酸血症或痛风者，不宜使用噻嗪类利尿剂。使用小剂量利尿剂时，痛风发生率则大大减少。

5．其他不良反应有性功能障碍、皮疹、光敏感等。

(五)常用的利尿剂药物

1．氢氯噻嗪(双氢氯噻嗪、双氢克尿塞) 片剂：25mg／片。口服：6．25～12．5mg／次，2～3次／日。极量：100mg／日。

2．氯噻酮(氯酞酮、海固通) 片剂：50mg／片、100mg／片。口服：25mg／次，1次／日。极量：100mg／日。

3．吲哒帕胺(寿比山、钠催离、吲满胺) 片剂：2．5mg／片。口服：1．25～2．5mg／次，1次／日。极量：5mg／日。

4．呋塞米(速尿、速尿灵、呋喃苯胺酸、腹安酸) 片剂：20mg／片、40mg／片；针剂：20mg(2ml)／支。口服：20mg／次，2～3次／日，极量：240mg／日。注射：20mg／次，肌注或加于25%葡萄糖液20ml中，缓慢静注，极量：80mg／次。

5．氨苯蝶啶(三氨蝶啶) 片剂：50mg／片。口服：50mg／次，1～3次／日。极量：300mg／日。儿童口服：每日1～2mg／kg，分1～3次服用。

6．盐酸阿米洛利(氨氯吡咪、脒氯嗪) 片剂：2．5mg／片、5mg／片。口服：2．5mg／次，1次／日。极量：15mg／日。

7．螺内酯(安体舒通、螺旋内酯固醇) 片剂：20mg／片、25mg／片、100mg／片。口服：20mg／次，3～4次／日。极量：400mg／日。