肾血管性高血压

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第62页（1323字）

由于一侧或双侧肾动脉主干或大分支狭窄导致肾实质部分或广泛缺血所致的高血压，称为肾血管性高血压。

(一)临床特点

1．多发性大动脉炎：多见于年轻女性，发生快且病程较短，血压常重度升高，伴眼底改变(渗出、出血或视乳头水肿)，上腹部可闻及血管杂音，可能是肾动脉主干狭窄所致。有明显多发性病变时颈、胸、背及下腹部常可闻及血管杂音，为代偿性侧枝循环开放所致。由于广泛性动脉病变，可出现“无脉症”，病侧上肢测不出血压，同时下肢血压比上肢高20～40mmHg；或由于主动脉狭窄，下肢血压下降(与上肢差＜20mmHg)，足背动脉、股动脉搏动减弱或消失。活动期时有低热，血沉增快，血粘蛋白升高，血浆肾素活性(PRA)增高，继发性醛固酮增多，血钾轻度下降(＜3mmol／L)。B超示患肾缩小。静脉肾盂造影：显影延迟，肾缩小，分侧肾静脉取血测PRA为患侧：健侧＞1．5：1，健侧肾PRA受抑制，与下腔静脉PRA比＜1．3。作腹主动脉或选择性肾动脉造影(DSA)可确诊。

2．先天性纤维肌性发育不良：年轻女性多发，在发育期出现一侧肾脏逐步缩小，并出现血压升高，上腹部很少闻及杂音，作DSA检查发现病变多在肾动脉远端及其分支，呈串珠状改变。

3．肾动脉粥样硬化：多见于50岁以上男性。对高血压病人伴长期高脂血症或糖尿病、近来血压突然升高难以控制者应考虑此病。须作同位素肾血流、肾图或静脉肾盂造影，必要时作DSA检查。

4．先天性肾动脉发育不良：多发生在儿童或青少年，呈重度高血压，常有血浆肾素活性升高、继发性醛固酮增多症和低血钾(常＜3mmol／／L)。肾动脉多普勒超声及肾动脉造影显示肾动脉分支呈异常、变细，腹主动脉造影未见其他部位血管异常。

(二)治疗

1．降压治疗：血管紧张素转换酶抑制剂有良效，但注意在双侧肾动脉狭窄、孤立肾或双侧肾小球滤过率低又服利尿剂缩容的条件下，虽然能使血压明显下降，但易引起血肌酐急剧上升，甚至引起急性肾衰。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也有同样影响，也应慎用。应用钙拮抗剂如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释片等，α受体阻滞剂如哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等及中枢α₂受体兴奋剂可乐定及β受体阻滞剂氨酰心安、美多心安等都有良效。

2．其他治疗：多发性大动脉炎活动期应用环磷酰胺，每次0．6～1．0g，每月2次静滴，用至总量4g后改为每月1次维持；激素强的松0．5mg／kg，30～60mg／天(每次10～20mg，每天3次)，待血沉、粘蛋白及免疫指标及体温均恢复正常，激素逐减量至20～30mg／天后，再考虑解除狭窄，行支架置入术。解除狭窄，采用腹主动脉或肾动脉造影后行扩张术及支架放置、血管搭桥术或肾自体移植术。