泌尿系统
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第324页（15507字）
脊髓损伤病人不同程度地均有排尿障碍，如合并泌尿系感染则更为严重，处理不当可直接威胁病人生命，应引起足够的重视。
一、正常排尿机制
正常人支配排尿的神经有二，即盆腔神经及阴部神经。前者为副交感神经，后者为躯体神经。副交感神经的节前纤维主要来自第2至第4骶髓节段，位于脊髓圆锥之中，经盆腔神经纤维在膀胱外壁的神经节内交换神经元后支配膀胱肌肉，使逼尿肌收缩及使内括约肌松弛而引起排尿。这是一种不随意的反射性排尿。此外，尚有发自第1至第2骶髓节段、经阴部神经传出的躯体神经纤维支配尿道外括约肌，起随意控制排尿的作用。骶髓的排尿中枢受大脑皮层高级中枢的控制，故正常人可随意排尿。在正常情况下，当膀胱内尿液达到300m1，压力上升达1．96～2．94kPa(20～30cmH2O)时，副交感神经即发出冲动，传入大脑而产生尿意，并指使骶髓副交感神经中枢进行排尿反射，后者又受尿道外括约肌的控制。排尿时，逼尿肌持续收缩，膀胱颈部的内括约肌开放，尿道外括约肌松弛，尿液自然排出。脊髓损伤后，这种排尿机制遭到破坏，出现排尿障碍。
二、脊髓损伤后排尿障碍
不同平面的脊髓损伤可引起不同类型排尿障碍。
(一)骶段脊髓以上损伤
严重脊髓损伤后可立即产生脊髓休克，自主性神经活动包括膀胱逼尿肌不能收缩而导致尿潴留。肛门皮肤反射及球海绵体肌反射可能不消失，或在数分钟到数小时后恢复。经过一段时期后，损伤平面以下的与高级中枢分离但未受损伤的脊髓逐渐恢复功能，先从肛门皮肤反射及球海绵体肌反射开始，随后逼尿肌也逐渐出现反射活动，但膀胱内压仍不足以开放膀胱颈促使排尿，直到后来逼尿肌收缩增强，膀胱内压增高到使膀胱颈开放，并在盆底肌肉及尿道括约肌协同松弛下，才能引起反射性排尿，一般不能使膀胱完全排空。有时在逼尿肌收缩的同时，盆底肌肉与尿道括约肌不能协同松弛，出现逼尿肌括约肌间歇性或持续性协同失调，引起排尿时的高逼尿肌压，而使膀胱排空不全。
(二)圆锥部或骶神经根损伤
脊髓圆锥部或骶神经根损伤时，由于逼尿肌收缩无力，只能通过腹部用手挤压增加腹压才能排空尿液，膀胱颈部由最初保持关闭状态逐渐出现功能不全而引起尿失禁。
三、神经源性膀胱的分类
神经性膀胱是指中枢和周围神经疾患引起的排尿障碍，不同研究者从不同角度有多种分类方法，各有其优缺点。
(一)Nesbit分类
(1)反射性膀胱：病变发生在骶髓以上，脊髓排尿中枢完好，反射弧完整。临床表现为隔一定时间做反射性排尿，但不受意识控制，且有一定的残余尿(反射性尿失禁)。
(2)自律性膀胱：骶髓排尿中枢失去机能或遭到破坏，反射弧中断。外周的副交感神经元取而代之，发生更低级的反射。临床表现为需用力压下腹部加压排尿，有大量残余尿(用力性尿失禁)。
(3)无抑制性膀胱：膀胱本身的排尿机制正常，由于脊髓长束或马尾神经遭到部分损伤，或由于神经发育欠成熟而出现的一种膀胱机能失调。表现为控制不使排尿的功能差，有尿急、尿频感，容量小于200ml(急迫性尿失禁)。
(4)运动神经麻痹性膀胱：系单纯运动神经病变。有尿急、胀感，但不能排尿。
(5)感觉神经麻痹性膀胱：系单纯感觉神经病变。膀胱过度膨胀而无感觉(溢出性尿失禁)。
(二)Bors分类
(1)完全性上运动神经元病变：相当于反射性膀胱。
(2)不完全性上运动神经元病变：相当于无抑制性膀胱。
(3)下运动神经元病变：相当于自律性膀胱。
(4)单纯运动神经病变：相当于运动神经麻痹性膀胱。
(5)单纯感觉神经病变：相当于感觉神经麻痹性膀胱。
这样根据病变部位来分类，容易作出判断，并作为治疗上的指导。膀胱功能状态可以残余尿与膀胱容量的比率表示，比率越低，功能越好。一般上运动神经元病损功能在20%以下，下运动神经元病损功能在10%以下且容量不少于250～300ml者，均可视为功能保持平衡，不需特殊治疗。
(三)Krane分类
根据逼尿肌及尿道内、外括约肌功能障碍情况将脊髓损伤后神经性膀胱分为：
(1)逼尿肌反射亢进，括约肌协调正常，内括约肌协同失调，外括约肌协同失调。
(2)逼尿肌反射消失，括约肌协调正常，内括约肌痉挛，外括约肌痉挛，外括约肌去神经。
这种分类由于考虑到协同作用的异常，可以提出更有针对性的具体方案。
四、神经源性膀胱的诊断
对神经源性膀胱通过病史可初步得一概念，包括外伤史，有无中枢神经其他疾病及脊柱畸形等。还应询问排尿的运动障碍，如排尿是自主或不自主，用力或不用力，有无尿失禁；排尿的感觉障碍，如有无尿意、尿急感及膀胱充盈感，借以区分为完全性及不完全性。
(一)神经学检查
除一般运动、感觉检查外，尚可以作以下检查：①冰水试验：向膀胱内注入冰水60ml，如立即引起反射收缩，并将导尿管排出，说明为上运动神经元病损；②球海绵体肌反射：用手指挤压阴茎头或牵拉放置的带气囊导尿管，指检测定肛门括约肌有无收缩；③肛门反射：刺激肛周皮肤，观察肛门括约肌有无收缩；④指肛检查：测定肛门括约肌张力；⑤跟腱反射及其他病理反射。下运动神经元病损时球海绵体肌反射及肛门反射常消失。
(二)泌尿系检查
(1)膀胱测压：最常用的方法为逆行经导尿管内分次注入定量液体，记录其压力。对下运动神经元病损诊断不肯定，特别是全无其他神经症状者，还可加做乌拉胆碱试验，观察逼尿肌有无去神经性过敏(denervation hypersensitivity)现象。
经导尿管向膀胱内注入生理盐水100ml，此时膀胱压力为5～18cmH2O，皮下注射25mg乌拉胆碱，10、20、30分钟后各测膀胱压力1次，如3次中有一次高于15cmH2O，即为阳性，提示为下运动神经元病损。正常人压力也可能升高，但不会超过15cmH2O。单纯运动或单纯感觉病变也可呈强阳性反应。上运动神经元病变病人，在注射乌拉胆碱后，如继续注入液体将较早地出现无抑制性收缩或反射性排尿。
(2)尿道外括约肌测压(阻力测定)：将一灌洗瓶连以三通管，通过导尿管置于尿道外括约肌远端，再接水柱测压计。正常为40～80cmH2O，上运动神经元病变常升高，下运动神经元病变多降低。
(3)膀胱尿道造影术：价值较大。侧位片可以观察膀胱形态，排尿时有无输尿管逆流及排尿阻力部位(膀胱颈部或尿道外括约肌)。排空后根据造影剂的多少，以估计残余尿量。对病人不能满意排尿者，逆行向尿道口内注入造影剂同时摄片，所示阻力处与排尿所见一致。排尿时应用电影放射摄影(cine-radiography)可以动态观察。
(4)内镜检查：可以观察膀胱内形态，以输尿管导管刺激粘膜，可以测知感觉是否存在，还可鉴别有无器质性梗阻。
(三)尿动力学
近年来，应用高度先进的尿动力学测量设备以及对膀胱的复杂肌肉反射功能进行生理学和神经病学的综合研究有了很大发展。
尿动力学(urodynamics)测定可为神经源性膀胱的处理提供客观依据，对指导外科手术也有重要意义。Wyndaele(1984)指出，尿动力学检查对瘫痪病人有以下作用：①寻找膀胱最好排空方式；②评价膀胱颈的功能；③评价逼尿肌和尿道外括约肌的功能，特别是逼尿肌有无病变；④选择治疗方法。尿动力学检查宜在脊髓休克恢复以后进行。
应用尿动力学检查时，可先向膀胱内注入生理盐水(30ml／min)，进行膀胱压力容积测定，同步记录膀胱内压和直肠内压，以后测定尿道压力分布。嘱病人受试前2小时饮水约500ml，测定时令其用力排尿，测定其尿流率。以后使病人取仰卧位，向直肠内放入测压管。在无菌操作下经尿道向膀胱放入两根测定管，排出全部尿液，以测定残余尿量。一根管以匀速注水，另一根管连接检查仪，连续描记。观察病人初尿感及温度觉。当注入盐水达600ml即停注，嘱病人做排尿动作、咳嗽或valsalva动作，即口鼻闭住做深呼吸，释出排尿冲动。测出排尿总压和直肠内压，并导出逼尿肌压力。拔管时测尿道压。
尿动力学检查包括尿流量、膀胱内压和容积、尿道肌电描记、X线观察和尿道压力分布等参数的测量，可以单独进行，也可以同时记录一组参数。常需多次检查，才能作出结论。
(1)尿流量测定：尿流量是指单位时间内经尿道排出的尿量。正常排尿是靠膀胱逼尿肌的持续收缩和尿道括约肌的松弛而实现。测定时必须彻底排空，不得有残余尿。
尿流量测定应作为最先进行的检查项目，不需要插导尿管，因可能对病人有影响而使测量不可靠。正常经过一段延迟时间即从要求排尿直至开始实际排尿时间(通常小于10s)，流量曲线急剧上升。正常最大尿流量，男性为15ml／s以上，女性为20ml／s以上。以排尿流量除以排尿时间即为平均尿流量，最大尿流量的时间不应超过排尿时间最初1／3，排尿容积介于200～400ml之间可取得可靠结果。
(2)膀胱内压测量：膀胱内压测量是记录膀胱在充注过程中的压力－容积关系。本法可以检查膀胱对增加充注量的适应能力。在仰卧位、坐位或立位均可检查，充注液体速度可为10ml／min至100ml／min。在做此项检查时，残余尿不得超过膀胱容量(BC)的10%。膀胱容量是指病人感觉迫切想排尿时的容量。初感(first sensation，FS)是指病人自述开始有膀胱充注感觉的时间。最大逼尿肌压力是在膀胱充盈情况下测量的。膀胱顺应性是体积的增量除以压力的增量，它表示充注曲线的斜率。正常膀胱能迅速适应容积的变化。
(3)括约肌肌电描记：括约肌肌电描记是记录与主动管制机理有关的横纹肌电活动，能提供膀胱储尿和排尿过程中的随意控制及逼尿肌和盆底之间的协调情况。检查时或用针形电极记录盆底肌肉，或用表面电极(安装在Foley导管上的环形电极或肛门塞电极)记录肛门括约肌，括约肌肌电还可以和尿流量、膀胱内压及腹内压同时记录。
(4)尿道压力分布测量：尿道关闭压力分布曲线是沿整个尿道所施加压力的记录，可以确定整个尿道上压力大小的分布情况。此项检查可与膀胱内压测定结合进行，有助于检查尿失禁的情况。尿道内压必须始终大于膀胱内压才能控制排尿。正常中年男性的尿道关闭压力为50～130cmH2O，女性最大尿道压力随年龄增长可从50cmH2O下降到35cmH2O。
(5)泌尿测量图像显示膀胱尿道照相术：同步泌尿测量图像显示膀胱内压描记法是泌尿动力学评价和图像显示膀胱尿道照相术的综合。采用造影剂作为充注膀胱的介质，对压力、流量、肌电描记和膀胱尿道X线图像同步进行，可以详尽地看到膀胱整个充注、贮留和排尿情况，对检查尿道和膀胱颈障碍特别有用。
(6)泌尿诱发反应：在向阴茎或阴蒂根部施加表面电刺激时，可从盆底和括约肌获得稳定的球海绵体反射，将几个连续反射反应加以平均。球海绵体反射在诊断骶神经损害中是一项有用的临床检查。
泌尿生殖系统与骶段脊髓以及皮质之间有神经通路连接，可用体感诱发电位进行检查。所用激发点与进行球海绵体反射测量相同，在头皮或脊柱记录。将球海绵体反射及阴部体感诱发电位测定和泌尿动力学试验技术结合起来，可对引起神经性膀胱周围或中枢神经通路的损害加以区别。
五、神经源性膀胱的治疗
神经源性膀胱如治疗不当，不仅带来生活不便，而且可以引起泌尿系感染，甚至肾功能衰竭。其主要原因为残余尿。理想的治疗目标是：①不用导尿管，能自主地或通过刺激扳机点半自主地排尿；②没有或仅有少量残余尿；③没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁。
对神经性膀胱的治疗随病变时期不同，重点也不相同，早期在于膀胱引流，随后则进行膀胱训练，促进膀胱功能平衡。
(一)膀胱引流
膀胱引流的目的在于解除尿潴留，防止膀胱过度胀满，以免损伤膀胱壁内的神经节而延迟恢复。膀胱引流的方法众多，可归纳以下几类：①经尿道非手术性器械引流：包括留置导尿管(持续引流、间断开放、潮式引流)和间歇导尿；②耻骨上膀胱引流：膀胱穿刺或造瘘术；③经尿道手术引流：如膀胱颈部切除术或尿道外括约肌切开术；④后期手法排尿：如腹外加压或Valsalva腹内加压法等。
对于膀胱引流，目前最常用的方法为留置导尿管并间断开放。仅在导尿管插入困难时始进行耻骨上膀胱造瘘术。后一方法不便于膀胱训练，日后瘘道可能闭合困难，且可导致膀胱挛缩，一般不宜采用。许多研究者认为，不同的导尿方式是影响尿路感染等并发症发生的一个重要因素。大多数学者都把尿路并发症发生率的高低作为评价不同导尿法优劣的标准。留置导尿法为细菌侵入尿道上皮提供了直接通路，使感染难以避免。Bennett等对一组留置导尿的SCI患者平均随访至少16年，22例患者中共发生58次并发症(＞200%)。长期留置导尿可导致膀胱输尿管返流、尿道关闭不全和尿漏、肾盂积水、自主性异常反射、膀胱结石、肾结石以及膀胱癌等。其发生率明显高于间歇导尿(ICP)。目前普遍认为对SCI四肢瘫痪合并神经性膀胱患者应尽量避免用留置导尿的方法。但也有人认为对SCI患者是否选择留置导尿，不能以尿路并发症或肾功能减退的相对危险性来衡量，而应当反映对患者舒适、方便、高质量生活需求的考虑。在一定的情况下可以应用留置导尿法。
间歇性导尿(ICP)在SCI早期和长期应用中都显示了较低的泌尿系感染率和较少的并发症，并有助于维持膀胱顺应性和肾功能，对帮助恢复膀胱的自主性排尿亦有重要作用，因此，现已成为急、慢性SCI患者膀胱管理最常用的方法。Bennett等对70例SCI女性患者膀胱治疗结果进行分析，认为ICP是最佳选择。对于具有适当的低压性膀胱容量(最小350～400ml)，尿路无梗阻并具有良好的顺应性，双手保留有一定功能，能理解和配合治疗的SCI患者，ICP(尤其是清洁间歇性导尿，CIC)是目前比较有效而且经济的方法。但是接受ICP治疗的女性患者有较高的泌尿系大肠杆菌感染率，可能与易受粪便污染有关。由于ICP治疗需要反复进行尿道插管，尿道并发症特别是尿道狭窄会随时间的延长而增加。研究已证实，目前常用的普通小号尿管(14～16F)加上润滑剂的技术并不能防止长期应用ICP引起的尿路刺激和损伤。为此，一些研究者在ICP治疗时应用吸水性低摩擦尿管。这种尿管吸水后表层摩擦力比普通塑料尿管加上润滑剂的表层摩擦力要低10倍，对尿道上皮的损伤较小，并对防止泌尿系并发症的发生有良好作用。为了避免插管引起的尿道损伤及导尿不及时引起的膀胱过度充盈，目前已开发出带小型超声诊断装置的排尿预警系统，能够判断膀胱容积，使导尿次数减少，并防止膀胱过度充盈，以减少并发症发生，帮助膀胱尽快恢复自主性排尿节律。
(二)尿路感染的防治
尿路感染(Urinary Traet Infection，UTI)是脊髓损伤病人最常见的并发症，这主要是由于SCI引起排尿动力学改变和常需导尿所致。SCI病人的UTI发病率报道不一。一项64例应用间歇导尿或尿套导尿的SCI病人的前瞻性研究表明，如果以尿培养菌落计数≥105／ml为真性菌尿的标准，则每例病人每年发生真性菌尿18．4次，伴有发热、寒战的真性菌尿为1．82次。Reid等人认为几乎所有SCI病人在住院期间都将发生无症状菌尿或UTI。尽管在20世纪70年代中期开始广泛应用间歇导尿替代留置导尿以来，肾功能衰竭致死已不再是SCI病人死亡的最主要原因，但UTI仍被看作是SCI病人死亡的主要原因之一。Devivo在SCI后12年间死亡原因分析中发现败血症死亡占各种原因死亡的第三位，其中28．5%继发于UTI。虽然对SCI后泌尿系问题的积极处理，导尿方法及材料的改进和新型广谱抗生素的应用正在降低UTI的发病率，但在未来的许多年里UTI仍将是SCI病人及其医生经常面对的一个医疗问题。
SCI病人的膀胱引流方法是非常重要的危险因素。留置尿管最容易导致持久性菌尿，不论经尿管道插管和耻骨上插管。有人认为长程(≥30d)留置尿道导管，菌尿率达78%～95%。留置导尿管除引发持久菌尿外，还增加了附睾炎、尿道炎、尿瘘、阴囊脓肿、前列腺炎和前列腺脓肿的危险。另外随置管时间延长，尿路结石、膀胱癌发生率增加。目前，间歇导尿是SCI病人最常用的导尿方式，间歇导尿降低了SCI病人UTI的发病率，但长期随访发现2／3的病人发生过1次或多次UTI。随着间歇导尿时间延长，UTI发生率增加。
根据尿培养中致病菌数量定义有意义菌尿，并以此区别真性感染和尿道细菌污染。尿培养中菌落数≥105／ml，尿中白细胞、红细胞计数和亚硝酸盐增加，伴随一定临床症状，如尿液混浊，有臭味，全身疲乏无力，肌肉痉挛状态，自主反射亢进和发热、寒战等可诊断UTI。
(三)尿路感染防治手段
(1)在有条件的医院可以应用间歇导尿术。其作用在于使膀胱周期性扩张与排空，维持膀胱近似生理状态，以促进膀胱功能的恢复。最初应用时强调必须严格遵守无菌操作原则，经常进行尿常规监测，每次拔管前向膀胱内注入适量稀释抗生素溶液。导尿间隔时间一般以4～8小时为宜。少于4小时，由于导尿频繁会损伤尿道；而多于8小时，膀胱贮尿必然过多，导致膀胱弹力纤维受损，影响膀胱收缩力。饮水量应控制在125ml／h以内，每日不超过2000ml。在精心护理下，UTI会大大降低。但其缺点是管理费事；限制饮水，在进行静脉输液情况下因尿液增多难以实现。
(2)抬高床头，有利于尿液从肾脏经输尿管引流到膀胱，而减少尿液逆流引起肾盂肾炎、肾盂积水、肾盂积脓最终损害肾功能的机会。
(3)冲洗膀胱：冲洗剂可用消毒生理盐水，有膀胱感染时改用1∶5000呋喃西林。每天1～2次。
(4)清洁尿道口：留置导尿管以后，由于导尿管的刺激，尿道口处往往可见分泌物积存，易滋生细菌，应当每天用0．1%新洁尔灭清洁消毒。
(5)更换导尿管：导尿管留置过久容易引起感染及形成结石，应当定期更换。
(6)鼓励病人多饮水，保持3000ml以上，以冲淡尿液。
(7)由于潜在的尿道病菌具有广谱性和耐药性，故对可疑UTI的病人在治疗前应做尿培养，以辨别感染病菌和完成药敏试验。对UTI的治疗应及时，经验性治疗选用广谱且耐受性好的药物；对已做尿培养，有药敏试验结果的病人应选择敏感、廉价的药物；对没有胃肠道症状的轻度和中度感染病人可以口服氟喹诺酮类药物治疗，如氟哌酸、环丙沙星和氧氟沙星等。氟喹诺酮类药物具有抗菌谱广，对革兰阳性、阴性菌均有作用，抗菌活性强，属杀菌剂，口服吸收好，生物利用度高，半衰期长，使用方便，耐受性好等优点，它在尿和尿道组织中有高水平抗菌活性。但也应注意到氟喹诺酮类药物广泛应用，已使一些常见革兰阳性、阴性病菌对其产生耐药。阿莫西林、呋喃妥因和磺胺已不被推荐作为经验性治疗的药物，因为复杂性UTI的病菌对这些药物具高度耐药性，尤其呋喃妥因应避免应用，因其在肾实质中不能达到有效浓度。对病情较重的住院病人，最初的经验治疗可选用氨苄西林加庆大霉素，也可用氟喹诺酮类的氧氟沙星、环丙沙星和3代头孢类药物，如头孢曲松治疗。另外β－内酰胺与β－内酰胺酶抑制剂合成药，如替卡西林－克拉维酸(特美汀)、哌拉西林－他唑巴坦(他唑新)和氨基糖苷类均可应用。如果尿革兰氏染色显示为革兰阳性球菌则可能为肠球菌，应加用对肠球菌抗菌活性强的药物，如氨苄西林、哌拉西林和万古霉素。病人临床改善可由开始的肠外用药改为口服用药。
(四)膀胱锻炼
膀胱长时间不充盈，会引起膀胱挛缩，容量减小；反之，长时间的膨隆，会引起膀胱无力；二者都不利于正常膀胱机能的恢复。故应进行膀胱训练，即按时饮水及间歇开放导尿管，一般可白天每小时饮水200ml，入睡后可持续引流，夹管前应证明无输尿管逆流。这种训练可使膀胱习惯于有节律的充盈与排空，防止膀胱痉挛，免使膀胱容积过小，还有利于向反射性膀胱的发展。这对上运动神经元病损尤为必要。对下运动神经元病损，保持充分的液体摄入，可以预防感染及结石的形成。
在上运动神经元病损，反射性膀胱逐渐形成后，应使病人注意膀胱充盈的先兆，即交感神经亢进症状，并使病人寻找能引起反射性排尿的扳机点。对下运动神经元病变病人，则训练其定时用力屏气使腹部加压以利排尿。
除脊髓圆锥外的高位脊髓损伤，只要处理得当，都有形成反射性膀胱的可能，最终约有75%～80%的病人不用导尿管。上运动单位脊髓损伤患者，由于排尿中枢存在，形成反射性膀胱迅速，但因有逼尿肌痉挛，故每有尿频现象。即使是脊髓圆锥与马尾神经损伤患者，经过长时间的锻炼，辅以耻骨上的挤压，亦有可能由自律性膀胱转变为反射性膀胱。故除非万不得已，尽量不要做耻骨上膀胱造瘘，因为造瘘后不利于训练膀胱，容易造成膀胱挛缩。
(五)膀胱封闭
正常排尿时，逼尿肌收缩，而尿道外括约肌及盆底肌肉相应放松。在上运动神经元病变，两者本来都有痉挛的趋势，又缺乏高级中枢的协调，膀胱充盈可刺激粘膜和逼尿肌的感受器，通过脊髓反射引起横纹肌紧张，而膀胱充盈对盆底肌肉感受器的刺激又可反馈地引起肌肉的痉挛。盆底肌肉过度痉挛又相反地抑制逼尿肌的收缩。这几种因素互为因果，引起恶性循环。采用封闭疗法的目的即在打破其中环节，但仅适用于上运动神经元病变。
常用的封闭疗法有：
(1)尿道粘膜封闭：向尿道内注入2%利多卡因5ml，夹住10分钟。
(2)膀胱粘膜封闭：向膀胱内注入0．25%丁卡因60～90ml，10分钟后导出。
(3)阴部神经封闭：在坐骨结节与骶结节韧带交界处向阴部管(Alcock管)进针，深4～6cm，注入1%利多卡因10ml。
(4)选择性骶神经封闭：经骶后孔封闭S2、S3、S4神经。
封闭效果虽属暂时性，但可反复施行。
(六)药物治疗
1．尿潴留
(1)刺激副交感神经使逼尿肌力量增强、内括约肌开放，以恢复排尿机能。如注射新斯的明、氨甲酰胆碱，口服Bethanechol chloride distigmin、Bromidl等。
(2)抑制交感神经使内括约肌不处于紧张状态以利排尿，可用α－肾上腺素能受体抑制剂苯氧苄胺、phenoxybenzamine等。
(3)用抑制尿道和括约肌痉挛药物，如baclofen。
2．尿失禁
(1)膀胱逼尿肌痉挛：可用阿托品类药物，如阿托品、Pro-Bantin等。
(2)膀胱内括约肌力弱：可将麻黄素与Ethinyloest-rodiol配伍应用。
(3)膀胱内括约肌松弛：应用西药效果不佳，可试用中药缩泉丸或缩泉汤。
(七)骶神经前根电刺激
从上世纪40年代开始，国外学者尝试通过电极刺激来获得神经性膀胱的可控制性排尿，包括电极植入脊髓圆锥、盆腔内脏神经、骶神经总根和直接刺激膀胱壁等，效果均不理想。在进行了近10年动物实验探索的基础上，1976年英国Brindley和1981年美国Tanagho将骶神经前根电极刺激技术应用于人体，获得良好的排尿效果。以后为了扩大膀胱的容量和减轻括约肌的不协调收缩，又配合进行了各种各样的骶神经后根切断和阴部神经分支切断，效果更好。据Brindley统计，全世界至今已进行了1000例骶神经前根电极埋置术，其中的70%～90%能依靠电极获得控制性的排尿，且绝大多数病人的尿失禁获得了根除。骶神经前根电刺激被认为是目前治疗神经源性排尿功能障碍的最理想方法。
进行骶神经前根电极植入手术必须具备两个先决选择，一是病人的骶髓－盆腔副交感传出通路完整，二是病人的膀胱有较好的收缩功能。因此术前进行详细的膀胱－尿道动力学检查是必不可少的筛选方法。一般圆锥上完全性SCI的病人在受伤1年后均可考虑，尤以伴下尿路并发症如反复或慢性尿路感染、膀胱输尿管返流或自主神经反射不良者，手术更为适合。对不完全性SCI，一般至少观察等待2年，尚需结合电刺激是否会引起骶部疼痛、骶神经后根切断丧失已有感觉和反射等问题，权衡利弊，综合考虑。
在骶神经前根安放电极有硬膜内和硬膜外两种方法。①Brindley以硬膜内植入为主。做L4～S2椎板切除，打开硬膜暴露马尾神经。按解剖部位区分S2～S4前根，并以电刺激时膀胱压力的变化予以证实。在硬膜内切断S2～S4后根，于前根安放电极，将导线引出硬膜外经皮下至胸部或腹部，此处埋置一无线电接受器。②Tanagho主张将电极安放在硬膜外。做骶骨椎板切除，显露硬膜末端及混合骶神经根。按解剖部位找到S3和S4(少数尚包括S2)并经电刺激证实后，将每一神经根的背侧神经节和后根传入成分从前根分开。做后根切断，在前根安放电极后，将导线从皮下引至下腹部的无线电接受器。硬膜内安放电极的优点是神经前后根的区分辨认容易，操作简单，但有术后发生脑脊液漏和严重感染的危险。硬膜外安放电极的优点是降低了术后并发症的危险，但术中操作困难，分离神经根的感觉成分时有损伤前根运动纤维的可能。后来Hohenfellner建议将上述硬膜内、外法结合起来，即在硬膜内做骶神经后根切断术，在硬膜外安放电极，兼具了二者的优点而减少了各自的缺点，但手术暴露有所增大。
在骶神经前根安放电极的主要目的是给膀胱收缩制造一个人工控制中枢，从而获得人工控制下的排尿。但安放电极本身并不能去除或减轻已有的膀胱脊髓反射，病人的高张力、高反射性膀胱仍然存在，在膀胱充盈达到一定的程度时(一般不超过150ml)仍将发生不可控制的反射性排尿，造成尿失禁。为了增加膀胱的顺应性和贮尿容量，减少反射性尿失禁的发生，并在电刺激时减少膀胱的抑制性传入冲动，提高电刺激效果，Brindley在1981年开始于骶神经前根安放电极的同时进行S2～S3后根的切断，部分地打断了膀胱的脊髓反射弧，效果良好。1988年Sauerwein指出包含S4的完全性骶神经后根切断(S2～S4)较不完全性的骶神经后根切断(S2～S3)效果更好。目前这一观点已得到临床实践的证实，被国外学者广泛接受。完全性的骶神经后根切断将清除一切自发性的骶部反射，包括皮肤感觉、阴茎勃起等，而且将术前的反射性膀胱(痉挛)变成了术后的无反射性膀胱(弛缓)，一旦电极失去作用，病人将不能自发排尿，除了重新更换电极外，往往需永久性的依赖导尿。但完全性骶神经后根切断术的优点是显而易见的，故从90年代开始，绝大多数在骶神经前根安放电极的病人都同时进行了完全性的骶神经后根切断术，这在完全性SCI的女性和完全性SCI而无反射性阴茎勃起的男性，更具优势。
应用骶神经前根电刺激配合骶神经后根切断治疗痉挛性膀胱，文献报道的手术优点很多：①获得了电极控制下的主动排尿；②显着降低了残余尿量；③降低了尿路感染；④去除了高压下的膀胱－输尿管返流；⑤协助排便，减少了排便时间；⑥改善乙状结肠蠕动，减少了便秘；⑦电刺激可获得阴茎勃起；⑧低电压下可训练外括约肌力量而不引起逼尿肌收缩，有利于改善腹压增高时的应力性尿粪失禁。
(八)手术治疗
上运动神经元病变采用封闭疗法无效者，可试行膀胱颈部电切除术。一旦膀胱颈部阻力减低，反射性排尿的效果也可提高，从而使膀胱功能达到平衡。下运动神经元病变并无痉挛因素，施行经尿道膀胱颈切除术后，排尿阻力减低，病人可用力屏气及对腹部加压以排空之。
使用电切镜进行检查，即使膀胱颈部无明显肥厚，只要诊断及手术指征明确，仍可切除。用电刀在膀胱颈部做条状切除，使膀胱出口处保持平滑，不使隆起，切割后以电凝彻底止血。切除范围各学者意见不一，有主张整圈切除者，也有的主张只在几点切除。应注意在6点处切除不要过深，以免在女性形成膀胱阴道瘘。术后如有出血，可留置双腔导尿管。术后早期，如病人有暂时性轻度用力性尿失禁，说明切除适度，尿失禁不久自愈；如切除过度会造成严重尿失禁，应予避免。
外伤性截瘫病人所致神经源性膀胱，常有较大量残余尿，可继发膀胱输尿管逆流及肾盂积水，感染反复发作不易被控制，最后因尿毒症而死亡。目前一般认为，采用手术方法解除下尿路梗阻仍是减少或消灭残余尿的主要手段。文献上有采用经尿道膀胱内括约肌切断术，膀胱颈及尿道外括约肌切断术，经尿道前列腺切除术等报道。
汪俊棠等对30例有较多残余尿的神经原性膀胱病人(上运动神经原瘫痪5例，其中完全性4例，不完全性1例；下运动神经原瘫痪25例，其中完全性18例，不完全性7例)，应用Iglesia式电切镜经尿道全层切断膀胱内括约肌，取得较好效果。术后28例测残余尿，＜50ml者23例，膀胱排空满意，优良率达82%。术前17例有尿路反复急性感染者，术后除3例外均无复发。术前11例尿素氮高于7．1mmol／L，术后8例降至正常。术前6例血清肌酐高于177μmoL／L者，术后4例降至正常。6例有肾盂积水者，术后做排泄性尿路造影有明显改善。
手术操作简单。全瘫者无需麻醉，不全瘫者用骶管麻醉。先做膀胱镜检查，用无菌蒸馏水连续灌洗，观察膀胱内有无病变，然后换用电切镜于膀胱颈9点处逐层切断粘膜层、粘膜下层、肌层，直至露出脂肪层。由于膀胱颈的厚度个体差异很大，约为0．5～1．0cm，个别可达1．5cm，因此，切开不能以固定深度为标准，切口宽约0．5cm，长度自膀胱颈至精阜为界。遇有输尿管间嵴肥厚或膀胱颈后唇增生，也应同时切除。电切后仔细电凝止血，留置带囊导尿管，并加牵引固定于大腿内侧，充水20～40ml。一般在术后肉眼无血尿时，停止牵引导尿管，2～3天后取出。
在膀胱颈部一侧切断可使环形肌纤维完全松开，达到解除梗阻的目的。术后残余尿减少，尿路感染减轻，肾功能亦有改善，术后并发症少，尿失禁的发生率仅为13%，对性功能无影响。对肾功能严重损害且难以改善者，不宜采用此种手术。
某些病人经膀胱尿道造影术发现主要阻力在尿道外括约肌，有主张做尿道外括约肌切开术的。术后并发症为出血或毒血症，应审慎施行。
经上述各种治疗仍有大量残余尿，且有严重感染，不能长期留置导尿管者，可行尿流改道手术。其中最常用也最简单的方法为耻骨上膀胱造瘘术，但需长期留置导管引流。膀胱条件许可时，可行膀胱皮肤造瘘术。对进行性不可逆性肾盂积水，肾功能障碍，严重输尿管逆流，膀胱挛缩以及女性病人严重尿失禁等情况，可施行回肠代膀胱手术，即将两侧输尿管与回肠吻合，游离回肠一端封闭，另一端做皮肤造瘘术；情况极差的病人还可行简单的输尿管或肾造瘘术。
(九)人工膀胱括约肌(artificial bladder sphincter)的应用
Scott首次在人体上置入人工膀胱括约肌治疗34例各种原因引起的尿失禁，也包括神经源性膀胱尿失禁，取得了较好效果。Gonzalez治疗12例神经源性膀胱尿失禁，9例男病人中6例效果良好，能自控排尿；而3例女病人疗效欠佳。我国目前也正在研制，但距临床应用尚有一定差距。
人工膀胱括约肌为一密封充水装置，其部件包括排水囊、充水囊、缓冲囊、套袖、单向阀、节流阀及接管等，其中充水囊与缓冲囊亦可合二为一。操作时，先手术显露膀胱和尿道，将套袖包绕于膀胱颈下的尿道，排水囊置于阴囊(男性)或大阴唇(女性)内，充水囊置于腹直肌和腹直肌后鞘之间。膀胱充盈时安排水囊，液体通过单向阀流入充水囊，使其被动扩大，如此排水囊内形成负压。套袖内液体经单向阀进入排水囊，套袖放松后即可排尿。同时充水囊通过自身弹性收缩，盐水通过节流阀可流入套袖，达到一定压力后即可挤压尿道，阻止排尿。套袖充满的时间可控制在2分钟。
人工膀胱括约肌可整个埋于体内，其优点是既能恢复排尿机制，又能通过正常尿道排尿。植入人工膀胱括约肌的指征是：①上尿路正常；②无输尿管逆流；③肾功能正常；④泌尿系感染可控制治疗。对上运动神经元膀胱有逼尿肌反射亢进者，由于膀胱强烈收缩，尿液可通过人工括约肌流出，因此在植入人工膀胱括约肌前应选择性地做部分骶神经根切断术。套袖内压力宜在75～90cmH2O，既能关闭尿道，又不致造成组织坏死。由于人工膀胱括约肌装置大多数构件均用硅橡胶制成，因此其疲劳程度要求排水囊和充水囊能挤压8～10万次而不致损坏。