脊柱手术围手术期护理
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第434页（3745字）
长期以来对脊髓损伤病人的治疗原则存在意见分歧。部分学者强调手术治疗的理论优越性，为争取时机积极进行手术治疗。其他学者鉴于手术治疗并未必带来明显功能改善而主张非手术治疗。目前较公认的手术指征是：不完全性脊髓损伤，表现进行性加重，可疑椎管内有出血情况而需紧急探查；X线检查显示有骨片突入椎管或椎管狭窄、变形及挤压神经根造成严重疼痛者；X线检查示骨质正常，但腰穿显示脑脊液流通梗阻，提示有不肯定的压迫因素存在，结合临床体征变化可考虑手术治疗。当医生决定手术治疗时，护理人员应积极配合，做好术前准备及术后的护理。
一、术前准备
在国内，由病人入院到手术前这一阶段称为手术前期。在这一时期，护理人员才开接触病人，为病人做好手术前护理，确保手术顺利进行。而在国外先进的地区，由于不断增加的医疗费用和来自医疗费用支付者对费用的限制，减少了术前护理的时间。手术当日方住院越来越流行。因而，术前准备必须在病人入院前在术前门诊完成。脊髓损伤病人术前护理的目的是相同的。脊髓损伤病人行手术治疗的目的不外是急性期紧急手术以解除压迫及固定脊柱，及寻求功能重建行嗅鞘细胞移植术。因此，术前护理的目的是将病人进行适当准备以便度过围手术期和术后阶段，可由以下步骤完成：作出易于理解的术前评估，确保病人无论从身体上或精神上都是一个合适的手术治疗对象；向病人解释，并评估病人对诊断、治疗计划以及恢复期的理解；通过对病人的教育减少焦虑，使住院和术后恢复更容易些；使病人易于接受医生和术前准备；协调脊柱手术的许多技术问题，包括仪器设备、器械和骨移植、输血等；制定出院计划以求从医院到病人家的平稳过渡，并使病人和护理人员充满信心。
脊髓损伤病人的评估在前面已作详细描述，术前的评估还应注意包括询问病人的医疗史和用药情况，阿司匹林或非激素抗炎药物应在大约术前一周停用，以避免术中出血并发症。
(1)病人心理准备：脊髓损伤病人由于发病急，病情经内科治疗效果欠佳，病人思想高度紧张、焦虑不安，急切希望通过手术得到医治。处于这种精神极度紧张状态下施行手术是非常不利的，它会影响病人的食欲、睡眠和休息，使健康状况下降，对手术的耐受力下降。嗅鞘细胞移植术是一种新发展的技术，是脊髓损伤病人的希望。选择这一手术的病人对自己病情较为了解，对预后有过对比、权衡，多数是主动要求手术，对手术的信心较坚定；但也存在病人对手术结果期盼值过高，当术后达不到病人期望的目标时，病人会产生严重的心理问题。护理人员在手术前应详细了解和掌握病人对手术治疗所产生的心理活动，发现不良情绪和心理问题，应加以分析。每个病人个性、职业、文化背景不同，心理反应也各不相同，应有针对性地去解除病人思想顾虑，使其以最佳状态迎接手术，保证手术的顺利进行。对于择期手术患者，除了向病人解释手术对疾病有利的方面，也应指出有可能产生的并发症等不利的方面，使病人不要盲目乐观。对病情危急需要手术的病人，必须针对病人情况给予耐心的解释，说明尽快手术的必要性。
(2)手术区皮肤准备：备皮是预防手术切口感染的重要措施。术前应检查身体手术区域皮肤的情况。青少年病人手术区可能有痤疮，可造成伤口感染。按痤疮的严重情况，可用肥皂、过氧化苯甲酰刷洗或同时口服四环素。如果病人经上述治疗不改善，可请皮肤科医生会诊。随手术日接近注意观察手术区皮肤情况，以避免最后取消手术。用温水及皮肤清洁剂反复清洁皮肤，剃除手术区域和切口周围15～20cm范围内毛发，术前3天开始用安尔碘液消毒，治疗巾包扎。备皮时应防止损伤病人皮肤，预防受凉感冒。
(3)胃肠道准备：术前12小时禁食，术前4～6小时禁水，以防因麻醉或术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。手术前晚给予清洁灌肠。若病人肛门括约肌无法控制，则改为结肠灌洗。
(4)备血：按医嘱予配血，通知血库准备备用血。国外有些采用择期手术病人术前自体献血，可使病人避免潜在的输血风险反应，减少输入库存血的恐惧。
(5)病人教育：病人教育是非常重要的，应当包括家属成员及关系密切的人，以减少他们的焦虑。这些教育工作将帮助病人和其他术后参与护理的人更好地理解和完成各自承担的角色。与病人和家属淡话时尽量避免复杂的语言和医学专业名词，用通俗易懂词语准确阐明诊断的意义和外科治疗的详情。注意保护性医疗原则，避免不必要的临床信息，以免造成病人及家属的混淆和惊恐。术前教育的内容包括手术方案、术后疼痛的处理，术前指导病人圆木滚翻身法及床上使用便盆的方法等；为了帮助解释诊断，可用相似病人的术前和术后X线片说明解剖结构，手术解决的问题及步骤，脊柱模型也有帮助；解释外科手术入路(前路和后路)；说明一个或多个切口的部位；指出内固定器械作为内部固定和稳定的作用可帮助移植骨愈合；解释什么是骨移植，说明骨移植的来源及怎样取得的；告知病人及家属术后是否需要住监护室及需要多长时间；说明导尿管、负压吸引器、静脉输液及监护器的使用，告知家属因病人俯卧和术中输液后可有面部水肿；与家属讨论怎样翻身、床边坐立、行走，及何时开始这些活动；术后疼痛通常是病人关心的重要问题，再次向病人说明自控镇痛装置(PCA)及疼痛治疗方案。
应注意脊髓受压的情形，尤其是要特别维持病人的呼吸。观察病人脊椎的功能，以及活动与感觉功能的丧失或恢复情形。准备送病人至手术室时，亦应注意病人之体位，特别是受损的脊椎，应保持脊椎成一直线位置。
二、术后护理
手术后搬运病人时，应保持病人背部平直，给予适当的支托，避免不必要的震动、旋转和任意暴露病人；如为颈椎手术，则应注意颈部的固定。病人应睡于硬板床上，以保持脊椎的平直。如侧卧式时，不可在背部垫枕头，以免引起伤口受伤，可在手臂、肩膀和腿部垫上支持物。颈椎手术后，应该平躺，不可睡枕头，以防伤口受伤。必要时应使用砂袋固定头部，以保持颈椎平直。
(1)神经功能检查：观察病人的一般状况，包括皮肤颜色、意识程度、定向力、生命征象、以及测验四肢的运动、力量和感觉情形。术后第一天神经功能检查应每两小时一次，随后的48小时内每4小时一次，然后每班1次，直至出院。不管脊柱的哪一节段手术，术后最初的神经检查应当包括上肢和下肢，如果结果是正常的，护士还应根据手术部位再做一次检查。颈椎手术时检查上下肢，胸椎手术后应常规检查下肢。肛门张力和膀胱功能是神经功能很重要的体征，大便和小便障碍常在其他神经损害前出现。观察敏锐的护士可以检查发现早期的神经系统变化并防止持续神经损害的发生。
(2)呼吸系统的术后护理：由于长时间麻醉及随后的肺不张，胸椎前后路手术都有可能引起医源性血胸或气胸而影响肺功能，应在术后72小时或更长时间注意观察呼吸频率、幅度、血氧饱和度，观察有无呼吸短促、胸痛、血红蛋白减少、体温升高等血气胸的表现。颈椎手术时，由于颈部被固定，不能弯曲，常使口腔内分泌物不易咳出，应时常吸痰，以保呼吸道通畅。病人因术后疼痛影响呼吸者，应向病人说明排痰的重要性，并适当给予术后镇痛。定时施行深呼吸及有效咳嗽，但应避免任意咳嗽，因咳嗽会使脊柱的压力升。
观察伤口情形，随时注意有无伤口出血情形，有无脊髓液自伤口漏出，以及手术部位有无水肿等情形。如果伤口敷料渗湿，应立即予以更换，以防感染。若有出血情形，病人应仰卧，抬高头部，使脑脊髓液压迫伤口部位的血管以达止血的目的。
手术后伤口疼痛时，可依医嘱给予止痛剂。肌肉和静脉止痛药如硫酸吗啡和盐酸哌替啶常在术后48或72小时内应用。病人自己控制的镇痛装置(PCA)采用吗啡或曲马多可提供持续适当的止痛。
定时以圆木滚翻身法翻身，或以翻转床来协助病人翻身。最常用的翻身床是史赛克床架，其可提供颈椎和上胸椎的制动。该床架有利于皮肤护理，可保持牵引，病人可仰卧位和俯卧位，并减轻骨突处的压力。
(3)胃肠道护理：术后可出现腹部胀气，尤其是在前路手术时对肠道的牵拉，全身麻醉或长时间应用麻醉镇痛药后。注意观察病人肠鸣音恢复情况。肠鸣音恢复后，病人可进食流质，如无不适，逐步向半流、软饭、普食过渡。病人有恶心或呕吐症状，应限制经口进食，可用鼻胃管行胃肠减压，给予适当的静脉营养。注意病人营养支持的护理。