信息的收集和整理

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第14页（1655字）

当询问病史的时候睁大眼睛和认真地倾听是非常重要的，记住你正通过交谈来获得信息。在询问病史的时候可能观察到身体的信息或者在体检期间一个没有意料到的发现将促使你返回到病史当中并重新分析病史中的某一特殊部分。病史的诊断价值因人而异，通常它与患者的叙述有关。关于胸部疼痛的叙述可以激起一系列与其相关的病因的提问，而一个模糊的叙述则意义不大。一些患者对过去描述得非常好，而另一些患者则描述得很不好。

注意一些患者不能接受叙述那些他们认为你应该知道的信息，因此提供了一些错误的信息。同样你不能从别的患者那里得到线索，从而失去了正确提问的机会。从你所听到的信息中总结是非常重要的，然后再反问患者：“我想疼痛持续了大约两个小时，是不是?”

这些检查是准确的和具有补充意义的。当你询问完病史后发现遗漏了非常重要的一点时你必须做好再次去询问的准备，这一点是很重要的。在询问病史的时候不要去诊断，避免颠倒病史的不同部分以此来支持在你脑海中所形成的诊断。你必须探索每一个可能的方面，即使是一个非常明显的病史也有它的两面性。这一点基于在病史的采集和查体过程中所反映出来的问题之上。

1．3．1 下面是公认的结构

只有通过实践才能培养出获得有效和准确病史的能力。表2列出了问诊中你所需要包括的内容和收集相关信息的方法：当你写病史的时候建议你按照下面的内容来进行，尽管某些信息可能不是来自于患者本人的叙述。

表2 公认的结构

许多时候一开始就从患者那里获得全面的病史是不太可能的。例如，一个发生心源性休克的患者需要马上进行抢救，同时这个患者可能同时伴有消化道溃疡穿孔。一个医生应该掌握药理知识，这一点对于获得详细的病史是很重要的，并且能使医生对当前造成患者症状的原因做出初步的判断。

有时候你可能看到你的上级医生问病史的时候省略了很多方面，但我不建议你也去这样做，直到你也获得丰富的临床经验的时候才可以这样去做。他们这样去做是因为他们有丰富的临床经验，当你获得与他们相同的临床经验的时候你也可以这样做，但在这之前你按照我们所举的结构去做是非常必要的

1．3．2 当前病痛史

首先让患者自己来叙述，在必要的时候可以提一些问题。通过患者的叙述可以反映出你是否给患者造成麻烦和他对你的建议的反应。你补充性提问的目的是分析可能性和应对他们对你建议的反应。

一旦患者描述完当前的病痛，你就应该尽力去对这些症状做出准确的判断。你必须询问患者在过去是否出现过这种症状。如果回答是肯定的，你必须去探索相关的病史。

连续地分析患者的症状(见表3)，回答你自己所提出的问题，考虑陈述时场合的差异。这些将指导你去问一些另外更加专门的问题。

表3 鼓励患者描述当前的病痛

1．3．3 系统回顾

下一步去问在我们先前病史中没有提及的但与所有生理系统相关的出现的或没出现的症状。这种例行的询问不仅揭露与当前病症所相关的另外的症状还能揭露症状来自于别的未被怀疑的功能紊乱。它通常包括的内容都显示在表4中。一些医生喜欢在问完病史后再问这些问题，但具体的时机由个人习惯而定。

表4 系统回顾的项目