治疗和技术手段
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第125页（3626字）
1．直肠镜和乙状结肠镜
如果患者进行了常规的直肠检查，但仍然怀疑高位病灶，有必要进行直肠和乙状结肠镜检查。直肠镜和结肠镜如图107，塑料制品是一次性的，而金属制品可以重复使用。在检查前，应确保有充分的检查光源。
图107 直肠镜和乙状结肠镜
2．肝活检
这项操作可以由年轻医生完成，但由于副反应较大，通常在超声下进行。如果患者血小板低于8．0×1010／L，或国际常率(Intemational Normalized Ratio INR)大于1．3(补充维生素K可以纠正)为操作禁忌。患者一定要进行血清交叉试验。操作完成以后，患者必须右侧卧位4h，每半小时测量一次血压和脉搏。
乙状结肠镜检查
●进行直肠检查要戴手套，如果扎领带要放在衬衫里。
●患者左侧卧位，膝部屈曲，臀部放在检查床边缘，提醒患者将要有器械插入直肠，会有凉和不适的感觉。
●开始前一定要确保直肠和乙状结肠镜完整、功能良好、连接紧密。
●将涂有润滑剂的器械从肛门滑入，其末端指向耻骨联合。
●分开，拿出阻塞器。接上光源
●人工对直肠充气，直肠直视下将器械插入直肠乙状结肠交界或更上面。
●直肠镜检查正常直肠粘膜是光滑的，无接触性出血。
●对看似不正常的部位进行活检，或看似正常但怀疑有亚急性炎症的部位也应活检。
直肠镜检查
●类似于乙状结肠镜，但更简单。入路同乙状结肠镜，冲向耻骨联合，拿掉阻塞器，接上光源。
塞在患者前倾位拿掉直肠镜。
塞通过直肠镜可以看到痔疮(扩展的静脉)和局部的肛门情况，如肛裂。
胃镜检查
这项操作需要专业技师(医生或护士)完成，并且要事先向患者交待操作的步骤和可能出现的情况。
●患者左侧卧位，喉部可用局麻药麻醉。
●如果患者非常紧张，有必要进行静脉注射安定(常用)，如果患者以前有呼吸道疾病，有必要经鼻吸氧。
●技师在直视下将胃镜插入喉后，并将其插入食道。
●可以看到胃和十二指肠粘膜，粘膜应该光滑，任何异常的地方都要活检。
●操作结束，1～2h内禁食水，如果静脉应用安定，患者要有他人陪伴回家。
鼻胃管
这是一项简单、但患者不是很舒服的操作。操作可能会很脏，所以要戴手套。患者取直坐位。
●一个充分润滑的鼻胃管(图108)被插入鼻内，并沿着鼻腔底部达喉后面，很多人会出现恶心甚至呕吐。
图108 鼻胃管
●嘱患者用力吞咽，喝水可以帮助吞咽。
●吞咽时，管道可以通过食管到达胃，在管子上有间距为10cm的刻度线，用来记录进入的深度，进管深度大约距口部40cm。
●抽吸管内的液体，用pH试纸检测酸碱度，可以证实管子是否进入胃内。
●如果对管子的位置怀疑，可以拍X-ray片，在图像上是不透明的线影。
腹部穿刺术
腹部穿刺术通过穿刺出腹水来诊断和治疗。在开始前，患者应排空膀胱。
●患者仰卧位，叩诊下腹部，以明确腹水浊音的范围。
●下腹部用碘酒或其他相似的抗炎液消毒。消毒范围见图109。穿刺点可在麦氏点和脐间，注意避开走在腹直肌腱鞘上腹壁动脉下支。
图109 腹部穿刺术1脐部
●在麻醉时，边进针边抽，以明确是否进入血管中。在等待麻醉起效的时间里，洗手、戴无菌手套。
●如果是诊断性穿刺，可用21号针收集腹水；如果是治疗性穿刺，用耻骨上或腹膜透析管引流腹水。
●透析管与尖锐的套管针在一起，用套管针穿刺，一旦腹水流出，缓缓推进透析管，然后抽出套管。
●把透析管的末端通过可调节阀接到无菌袋上，以避免引流过快，造成低血压。理想情况下，每天引流3L，用胶带固定引流管，留出一定活动空间。
●引流情况可能与体位有关，如果引流管堵塞，移动一下身体即可。穿刺或引流出的液体要送到化验室培养，包括抗酸杆菌、糖和蛋白生化检查以及细胞学鉴定。
3．主要实验室检查
(1)肝功能检查 肝功能包括肝酶学评估：碱性磷酸酶(ALP)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)以及γ谷氨酰转移酶，同时还要检查白蛋白、胆红素、血清总蛋白。胆红素、AST、ALP在肝细胞性黄胆中都中度升高。ALP在梗阻性黄胆中升高很明显，超出其他两种酶。γ GT也有相应升高。在酒精性肝病中，γ GT上升更明显，表明过量饮酒，特别在其他两种酶都不高和上升不太明显时。白蛋白代表肝的合成功能，是肝功能损害严重程度的标准，在慢性肝病中，白蛋白降低，而血清总蛋白升高。
(2)凝血 凝血机制的测量指标包括：凝血酶原时间(PT)、部分凝血激酶时间(PTTK)、凝血酶时间(TT)。PT评估外源性凝血途径和共同途径。PTTK评估内源途径和共同途径。TT评估凝血酶原向凝血酶的转化情况。当纤维蛋白原减少时，TT延长。近来，由于发现蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ，人们对凝血机制级链反应有了新的认识。高凝状态的患者，这些因子经常缺乏。
(3)乙肝血清学 携带乙肝的血清学标记物对于评估患者的感染性很重要。乙肝潜伏期或急性期的患者，HbsAg(表面抗原)和HbeAg(高度感染的标志)阳性。患者还可能有抗－Hbc抗体、IgG，IgM。处于乙肝携带状态的患者，HbsAg阳性。HbeAg是否阳性取决于患者感染的严重程度：严重则阳性，不严重则阴性。急性感染的恢复期，HbsAg、抗－HbeAg抗体阴性，抗－Hbs和抗－Hbe抗体阳性。如果接种疫苗的话，只有抗－Hbs抗体阳性。
接下来的图表演示了一般泌尿生殖系统和胃肠道的疾病的诊断特点：消化道溃疡(110)，大肠癌(111)，感染性肠疾病(112)，慢性肝病(113)，慢性肾衰(114)泌尿系感染(115)。
图110 消化道溃疡
图111 大肠癌
图112 感染性肠疾病
图113 慢性肝疾病
图114 慢性肾衰
图115 泌尿系感染
(廖海辉 代颖 译)