应用解剖和生理
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第153页（12135字）
神经系统的紊乱通常合并异常的神经征兆，常可由病史推出。能做到这点说明你对于神经经系统的解剖和通路很熟悉。
6．1．1 运动神经系统
运动神经系统(图142)支配肌肉的运动，也就是启动随意可控的运动。
图142 运动系统
●下运动神经元包括前角细胞，其传出(从脊髓传出冲动)神经纤维通过脊前神经根和周围神经到达肌肉。
●皮质脊髓(锥体)系统含有中枢通路，直接连接运动皮质的锥体细胞和脑干脊髓中的运动神经元(图142)。
●皮质的运动区位于中央沟前面(中央前回)，皮质运动区不同部分的功能定位见图143所绘。
图143 皮质的运动支配区域
●皮质脊髓束自皮质运动区与前方的纤维一起下行入内囊，而来自下肢的纤维则在后方。它们经过中脑脑脚、脑桥和延髓，在延髓的上部位于锥体，而在下部皮质脊髓束主要交叉到对侧，在后方进入脊髓形成皮质脊髓外侧束。皮质脊髓纤维终止于脑干运动核的灰质或脊髓前角。皮质脊髓系统支配自主的有技巧性的运动。
●锥体外系指除运动皮质和皮质脊髓束之外的神经系统，支配运动和姿势，包括基底节、下丘脑和黑质以及脑干的其他结构。这些锥体外系的中心之间有复杂的联系，包括来自皮质和丘脑的纤维。锥体外系在保持姿势和启动运动中非常重要。
6．1．2 共济运动
小脑是共济运动的控制中心。小脑与皮肤、肌肉、耳(包括听觉和前庭)、眼和内脏都有联系，此外，皮质小脑通路提供与大脑皮质间的信息交换。小脑利用这些信息来控制维持姿势的肌肉(特别是保持平衡的肌肉)并获得自主运动的共济。
6．1．3 感觉系统
传入纤维把刺激传入脊髓，经过后根神经节和后根，多数传入纤维在进入脊髓的水平附近终止于后角的灰质。二级感觉神经元纤维自后角细胞上行(图144)。痛觉和温觉在外侧的脊髓丘脑束上行，来自身体下部的纤维位于外侧，而上部的在内侧。这些立即交叉或在几个节段后交叉，到对侧脊髓的外侧前柱，进入脑干形成前和侧脊髓丘脑束。另一些传入纤维并不与脊髓后角的灰质形成突触，而是在同侧的后柱上升(图145)(关节位置感、尺寸、形状、鉴别和振动感)。
图144 感觉系统
图145 本体感觉系统
在脊髓的上端后柱中止于薄束核和楔束核，次级感觉神经元的纤维发自这些核团并立即交叉到对侧的延髓的感觉交叉。
在延髓水平，脊髓丘脑束相交并进入对侧，而后柱进入内侧丘系，延髓水平(或以上)的损害将涉及来自身体对侧的所有感觉纤维。在脑干上部两种感觉通路由来自颅神经核的次级感觉纤维相联系(图144)。内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维在丘脑相突触。纤维最后进入内囊到达脑皮质。
6．1．4 血液供应
脑由颈内动脉和椎动脉供血。脑的血液供应见图146。
图146 大脑主要动脉左侧观
6．1．5 病史采集
1．患者主诉
如果你怀疑患者有神经系统的疾病，那么获得全面的病史就非常重要。病史必须包括症状的持续时间、发展及随后的病程，这将为最后的诊断提供线索。有时条件所限难以从病人获得精确的病史，如病人已陷入混乱，此时对亲属、朋友或目击者的询问非常重要。如多发性硬化，可表现为意识丧失的反复发作和恢复，长达数年的缓慢进展，因此必须收集全面的病史。神经系统的相关症状列于表29中。
表29 中枢神经系统疾病症状
(1)头痛 头痛在神系统疾病中普遍存在，也常见于无神经系统疾病的病人。其次，对于心理原因所致头痛的病人，医生应与之做交流和病情分析。
确定头痛的位置和分布有助于诊断：疼痛可以定位与颅外结构或颅内肿瘤相关。切记头痛也可来自于牙、鼻窦、眼、耳和颈椎的疾病(表30)。偏头痛常有固定的时间间隔和特定的发作时间，紧张性头痛则与压力相关。颅内压升高所造成的头痛常因运动或姿势改变而加重，早晨尤为严重。
持续数年的头痛常非进展型疾病，而超过数周或数月的头痛则可能为较大的颅内病变。下列用语有助于对头痛的估计：
●你头痛多长时间了?
●你感到哪里痛?
●头痛有多严重?
●头痛在一天的什么时候严重?
●什么会使头痛加重?
(2)意识丧失 尽可能地从了解病人和(或)目击发病者处得到病史和描述。病人所记忆的东西非常重要，癫痫常为瞬时起病，但有时可有先兆。痉挛常伴有舌痛和二便失禁。
●你记得关于发病的事吗?
●有人看见你摔倒吗?
●关于发病你怎样描述呢?
●你有没有伤到或弄湿自己呢?
(3)语言障碍 与语言相关的问题包括表达困难、理解障碍和发音模糊。病人可能不会表达这些问题，但你在采集病史时应当注意。此时继续询问便不适当，应直接进入体格检查。
(4)不能完成简单的活动 有时病人在独立完成简单的日常活动时存在问题，如不能扣纽扣。
(5)行走困难 有时病人会说他(她)有行走困难、步履蹒跚的经历。
(6)二便失禁 排尿和(或)排便障碍病史非常重要，尿失禁可见于器质性病变所造成的更高位的脑功能障碍。注意要直接而不是敏感地来提问，否则病人会感到难堪而不愿回答。
●你小便有什么问题吗?
●你曾无意地弄脏身上吗?
尿潴留与脊髓或圆锥疾病相关，而大便失禁为神经系统疾病的特征，尤其是脊髓疾病。
表30 不同类型的头痛
神经系统病史采集列表
●自我介绍
●存在的症状——头痛、眩晕等，估计问题的时间
●既往病史——询问晕厥等
●个人和社会史——询问关于饮酒和应用药物
●家族和治疗史——询问关于癫痫或神经疾病
●系统回顾
听取回答!
神经系统检查列表
●测试语言和智力功能
●检查颅神经
●检查运动功能
●检查反射
●检查共济(小脑功能)
●检查感觉功能
●检查相关结构
神经系统病人的护理
●照顾障碍肢体的位置
●调节受压区域护理
●跟有接受／表达障碍的病人进行适当交流
●昏迷病人的持续护理
●防止癫痫或晕厥病人的自我伤害
如果病人当前的情况不反映神经系统疾病，通过询问一系列常规问题可用来除外可能的神经系统疾病。
6．1．6 系统回顾
以下是询问的重点部分(这些问题同样可用于无神经疾病症状病人系统回顾的一部分)。
●你的情绪、记忆或注意力有什么改变吗?
●你有过头痛吗?
●你有过痉挛、昏倒或眩晕吗?
●你注意到嗅觉、味觉、视觉或听觉等感觉有改变吗?
●你注意到有讲话或吞咽困难吗?
●你有过面部、四肢、躯干的麻木、烧灼、刺痛感或针刺感吗?
●你有过手臂或腿的虚弱感吗?
●你有行走不稳或行走困难吗?
●你有排尿或排便的问题吗?
6．1．7 神经系统检查
1．评估和诊断
如果病人的主要问题与神经系统疾病无关，并且上述问题的答案都是否定的，则神经系统的检查可以相对简单。可以包括简短的智力评估，运动功能测试(包括腱反射)和感觉功能测试。
神经系统的检查非常复杂，完整的神经系统检查要花一段时间。有时病人难以配合，所以你需要休息和继续。良好的交流和避免使用术语非常重要。你应该认识到，自己在让病人做非常琐碎的表演。
●你必须问病人是左利手还是右利手，右利手的病人以脑左半球为优势，而左利手则相反。
●如果讲话异常，要去确定异常的类型。
●懂得失语和构音障碍的区别并能鉴别它们非常重要，如果可能要区别失语的不同类型。
(1)失语 失语是语言能力的障碍，而构音困难则是难以清晰地讲话。
你可以问病人特定物品的名称来测试运动性失语：梳子、梳齿、手表、表针、杯子、杯边。提问：
●这是什么?
●这一部分是什么?
神经系统的病人对上述一到二个问题踟躇非常常见，但一致错误通常为运动性失语。感觉性失语(理解困难)可由让病人做简单的事来测试，例如：
●闭眼，用右手指鼻。
大脑后回病变的病人将不能完成动作。
做失语的检查和诊断时，即使是轻微的病变也非常重要，因为它反映出优势半球(右利手的人为左侧)的病变定位区域。左额叶的病变主要影响语言的清晰和流畅，左顶枕叶的病变主要影响阅读，左顶叶的病变将损害其他相关功能，但除了书写。评估语言的清晰和流畅，结合阅读和书写，可确定病变在中央前回或后回——在前方主要影响表达，在后方主要影响理解。检查错误将导致误诊和混乱，无法确定病变位置。
(2)构音障碍 构音障碍更明显的表现在重复一个句子如“威斯雷斯特街”。
构音障碍来自发音肌肉的周围神经或神经肌接头的病变，或者这些肌肉的神经支配。此外，可由脑内控制和调节周围机制的结构对神经的中断引起。
(3)运用不能症指没有运动和感觉麻痹而不能完成特定的动作。左顶皮质的损害或涉及两脑半球之间胼胝体连接的病变将引起运动不能症。例如这样的病人能拿起锤子但不能使用锤子。可让病人完成简单的工作来测试运动不能症，如：
●让我看你怎样脱下你的上衣。
●让我看你怎样系鞋带。
排除感觉性失语及没有力量和协调能力障碍之后，病人无法完成任务则为运动不能症。
6．1．8 精神状态，人格和智力的测试
(精神状态的详细检查见第11章)
应当注意病人的外貌——是否容貌不整，衣服的状态如何?神经系统疾病将会使病人的交流能力低于病人的社会地位和教育水平。但是，精神混乱将会使测试难以进行。初步的检查难以描述病人的精神状态，进一步处理需要依靠每一个改变的精确测试。
可以询问病人的姓名、年龄、所在地和日期来测试病人对时间和位置的定向力。
●“可以告诉我你的名字吗?你知道你在哪里吗?今天是几号?”
需要注意的是已住院一段时间的病人可能不知道日期。测试病人是否存在抑郁——表情悲哀、面部表情呆滞、动作迟缓、激动、可能无故落泪和目光接触减少。
兴奋和欣快，表情显示与病人所述不符，见于多发性硬化。面容固定无表情见于帕金森病(图147)。
图147 帕金森氏面容
人格的改变，通常由亲密的亲属讲述，为影响脑部疾病的早期证据。
测试病人的注意力、记忆力和理解力来发现是否有智力退化，是否与病人的受教育水平相应，10个简单的问题有助于测试。(见下页)
智力测试的10个简单问题
1．年龄 你多大了?
2．时间(h) 现在几点了?
3．年份 现在是哪年?
4．地点 我们在哪里?
5．两人的识别 我是谁?这个人是谁(护士)?
6．出生日期 你什么时候出生?
7．第二次世界大战的日期 第二次世界大战什么时间开始?
8．国家领导人 国家总理／总统／政府首脑是谁?
9．逆向记数 你能从20开始倒着数数吗?
10．5min钟回忆 你能记住这个地址吗?(东42街)
6．1．9 颅神经检查
如果你按照从Ⅰ到Ⅻ来检查颅神经，则顺序和异常很容易记住，以下描述是每个检查的重要特征。
1．1 嗅神经
应当询问病人是否有嗅觉的改变，然后鉴别和明确不同的味道。可以使用除臭剂、香水、味道浓的水果和肥皂在床头测试，分别测试每一鼻孔并嘱病人闭眼，单侧嗅觉缺失为神经损害，而双侧通常为鼻部病变如感冒所致，问：
●“你可以闻到这个吗?”
●“你知道这是什么吗?”
2．Ⅱ 视神经
记住分别测试每一只眼。视力的构成和细节以中央为最佳。
测试病人(戴眼镜的病人尤为重要)的视力，让病人近距阅读小的印刷品，远距看大的印刷品。用“面对面”法测定视野——与病人坐在同一水平并尽量与之相对，让他／她闭上或盖上一只眼睛。你闭上或盖上相对的眼睛。病人用另一只眼睛凝视你睁开的眼睛，用一枚针或你的手指从视野的每一个象限的中部移入他的(你的)视野(图148)，病人一看见移动的物品就告诉你；将之与你看到目标相比较。重复测试上下颞侧(外侧)视野和上下鼻侧(内侧)视野(图149)。
图148 颞侧视野测试
图149 鼻侧视野测试
先独立测试每一只眼睛，而后双眼同时测试，检查头顶被击后可能出现的感觉缺失。你应该用一枚红针代替你的手指来测试，来测出中心或斑点区域——视野中央的缺失区域(中央盲点)与你自己相比看不见红针。这非常重要，老年性黄斑变性或糖尿病时，将会影响缺失区域使之增大。
3．眼底镜的使用
可以用眼底镜来检查眼底(图150)。眼底镜是检查的难点，学生常对此有问题。合作的病人将会容易得多。适应使用眼底镜的方法就是尽量多地使用。如果你的视力不佳则使用比较困难，使用眼底镜或戴眼镜或接触镜都可纠正折射问题。
图150 检眼镜的使用。用你的右眼检测患者的右眼
注意经常介绍自己以及介绍你要做什么和为什么做。描述你要怎样做检查并问病人是否有问题。检查好眼底镜的控制并确定电池工作正常，这样做是良好的习惯。
在熟悉之前你需要看一些视网膜图，花时间去注意黄斑，为一淡红色斑点。按顺序描述你的所见为佳，寻找背景，不是乳头或黄斑，而是出血和渗出，检查视网膜血管，注意粗细和规则——小动脉的直径是静脉的2／3，分布规则。正常的视乳头和糖尿病、高血压、乳头水肿和视神经萎缩见图(图151～155)。
图151 正常的视神经盘和视网膜
图152 糖尿病眼底的改变，可见斑点状出血和渗出
图153 高血压病眼底改变，可见血管屈曲
图154 视神乳头水肿，可见神经盘处模糊
图155 视乳头肥大，可见神经盘变清晰、苍白
使用眼底镜
●调节折射，询问病人是否戴眼镜，计入你自己的视力，如果他／她或你有严重的视力改变，则让他戴上眼镜，用你的右眼检查病人的右眼，反之亦然，以防鼻子相触，确保你坐得舒适，正对病人。
●用你的另一只手放在病人的肩上，可以保持你和他的距离，让病人盯住远方的目标，告诉他如果你进入视线仍要保持直视。
●首先测试红色反射，把眼底镜靠近你自己的眼睛，通过它观察1m处的距离，你应该看到一束红光，类似照片上闪光球熄灭的情景。
●把眼底镜焦点直径调到最大负值，随设备不同而为红色或黑色，在小于1m的距离上经透镜观察瞳孔，逐步靠近病人的眼睛，会发现在距眼2～3cm时视网膜突然进入焦点，而眼的前部结构浓缩于基底。
●之后观察视盘，为血管穿过的一黄色圆形，注意它的颜色、透明度和视杯深度，边缘模糊肿胀提示视乳头水肿，颜色苍白为视神经萎缩。
●观察黄斑和视网膜其他结构有无异常。
4．Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼神经、滑车神经和展神经(眼球运动)
展神经支配外直肌，滑车神经支配上斜肌，动眼神经支配其他眼外肌、瞳孔括约肌(调节肌)和上睑提肌。一个简单的记住肌肉支配方法是LR6S04——余数3：外直肌=展神经(第六颅神经)，上斜肌=滑车神经(第四颅神经)，剩余动眼神经(第三颅神经)。眼外肌的功能见图156。当眼外展时，上下直肌可单独使眼球上转或下转。眼内收时的作用相似。通常眼球的运动是协调的，这种协调运动依赖于脑干第三、四、六核团。让病人注视你的手指，眼球随手指转动。并请他告诉你是否看到重影，这说明眼球运动的不协调，可见于中风。如果病人看到重影，就证实你的怀疑。用手指在病人的右侧上下移动，之后在左侧上下移动，如图149，用你的另一只手放在病人的下颌上，以使你不致离病人太远，一臂长足够(图157、图158)，如果你的手指离病人太远，你会看到一至两次生理性眼球震颤，这是正常的。单一方向的眼球震颤(见下)提示同侧的小脑病变。
图156 眼外肌的功能
图157 a检查患者向上凝视，注意医生将手放在患者的下颏，以保证适当的距离：b检查时指示的方向
图158 检查患者向侧方凝视，正常人过度向侧方看会引起眼震颤
你必须观察瞳孔的大小、形状和对称性，注意瞳孔是否大或小或轮廓不规则。测试瞳孔的对光反射，让病人注视室内，以一明亮的光线照射一侧瞳孔，双侧瞳孔将会立刻同时收缩(称为瞳孔交感反应)。之后测试眼的调节，让病人看一远处的物体，然后迅速的看你的手指，手指放在他／她的鼻前近处，当目光汇聚时，瞳孔应当缩小。注意上睑下垂，上、眼球内陷和瞳孔缩小提示Horner综合征，见于颈部交感神经病变。
眼球震颤 此术语特指眼的运动失调，指眼球无意地、共轭地、有节奏地震动。呈水平、垂直或旋转。无论向任何方向凝视，在某一方向上的运动速度都大于另一方向。眼球震颤的快速方向为眼球震颤的方向。让病人直视前方来观察眼球是否稳定。之后让病人尽力向右看，而后转向左，看眼球是否存在震颤，随后病人向上和向下看来测试是否有垂直方向的眼球震颤。
5．V三叉神经
同时具有运动和感觉功能。可通过针刺和接触三个神经分支的区域来测试感觉功能：前额为眼支，颊部为上颌支，下颚为下颌支。注意测试靠近中线，因为颈神经上支也支配脸的外侧。咬牙时触诊对比颞肌和咬肌的大小。让他／她张嘴，如下颌偏向一侧提示同侧翼状肌无力。把你的手指放在病人颊部，用叩诊锤敲击来检查颌反射。现在引出角膜反射——测试方法是病人直视前方，用一束棉丝轻触角膜来引起眨眼(图159a)。接触部位见图(图159b)。在虹膜表面可以确保你接触角膜，如果接触图159b阴影部分以外的区域，可能误触巩膜而得到错误的阴性结论。
图159 a检查角膜反射：b阴影处为检查角膜反射的区域
6．Ⅶ面神经
面神经几乎全部是运动神经。支配除了上睑提肌外的所有面和头皮的肌肉。鼓索在行程中并行于面神经，所以在神经近侧损伤时，舌前2／3的味觉会丧失。
测试面部运动，让病人皱额、转眼、露齿和吹口哨。第七神经或其核团的下运动神经元的病变将导致面部全部的无力(Bell瘫痪)，而核上通路(上运动神经元)的单侧病变不影响前额，病人可以皱眉。测试味觉可以用浓烈的溶液，如糖、盐或咖啡颗粒放在伸出的舌头上，病人要在舌头缩回嘴之前辨别出味道。
7．Ⅷ听神经
检查第八神经由耳镜检查外耳道开始。使用良好的电池，用清洁、大小合适的反射镜装在光源上，它对双耳同样敏感，应由健侧开始。
持住耳廓并轻柔地拉向外上方，同一只手固定住病人的头部。将耳镜轻轻插入外耳道，使镜身上部朝下，观察外耳并寻找有无异物或炎症的痕迹。之后观察鼓膜，为粉红色有光泽，检查有无穿孔、肿胀、发红或鼓膜后的液坪(见于分泌性中耳炎)。
可以用吹口哨或滴答的手表来测试每一只耳朵的听力。如有异常，要确定是中耳疾病(传导性耳聋)还是神经疾病(知觉性耳聋)。Rinne实验是比较病人听耳朵附近声音(空气传导)的音叉(256Hz音叉)和放到乳突上(骨传导)的音叉(图160)。通常，知觉性耳聋的病人，空气传导优于骨传导，而传导性耳聋的病人则相反。Weber实验有助于鉴别单侧的传导性或知觉性耳聋，把一个音叉放在前额正中，正常双耳听到的声音相同(图161)，在传导性耳聋，病侧听到的声音较大，因为声音经骨骼传到神经，而知觉性耳聋，健侧听到的声音较大。
图160 正常人气传导要比骨传导声音大(Rinne试验)
图161 将震动的音叉放在前额中央，双耳听到的声音应该是一样的
8．Ⅸ和X舌咽和迷走神经
舌咽神经支配舌后1／3和咽粘膜的感觉，含有舌后1／3的味觉纤维，单独舌咽神经的损伤少见。迷走神经支配软腭、咽、喉的感觉，呼吸道和心脏的感觉和运动，并通过副交感神经节支配大多数腹部内脏。迷走神经损伤时腭喉分支的临床表现明显。
应注意当病人说“阿”时悬雍垂是否位于正中，单侧腭麻痹将导致病侧下垂，发音时腭偏向对侧。测试感觉可用压舌板刺激扁桃窝或咽后壁，正常将引起呕吐反射。
9．Ⅺ副神经
测试胸锁乳突肌和斜方肌肌力，让病人对抗耸肩测试斜方肌肌力，推病人下颌阻挡病人转头测试胸锁乳突肌肌力(图162)。
图162 胸锁乳突肌实验反映副神经(Ⅺ)功能，注意肌肉隆起
10．Ⅻ舌下神经
舌下神经为运动神经，观察舌的萎缩和异常运动，让病人伸舌：单侧病变将导致舌偏向病侧。舌萎缩提示下运动神经元病变(核或核下)。在休息或伸舌时舌震颤常见于帕金森综合征。