烧伤

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第18页（4087字）

广义上的烧伤指由热水、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱等各种原因引起的损伤，而通常所指的或狭义的烧伤是指单纯由高温所造成的热烧伤，其他原因引起的烧伤则冠以病因称之。

烧伤引起的局部病变是由于热力作用于皮肤和黏膜，导致细胞因蛋白质变性和酶失活而发生变质、坏死后脱落或结痂。强热力甚至导致组织炭化。同时，烧伤区域及其临近组织因血管通透性增高而导致充血水肿和水泡形成。烧伤引起的全身病变有全身血容量减少、热量不足和负氮平衡、贫血和低蛋白血症以及免疫功能下降，并发感染。常见的并发症有休克、脓毒血症、肺部感染和急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、应激性溃疡和胃扩张，甚至多系统器官衰竭。

【诊断要点】

1．仔细询问病史：包括受伤时间、现场环境、烧伤原因、接触时间和现场急救情况等。

2．烧伤面积的估计：以烧伤区占体表面积的百分率表示。成人多用中国九分法和手掌法结合计算。九分法为头面颈9%，双上肢18%(9%×2)，躯干包括会阴27%(9%×3)、臀与双下肢46%[(5×9%)+1%]。12岁以下的儿童，上述数字有所调整，具体公式如下：头面颈(%)=9+(12－年龄)，双下肢(%)=46－(12－年龄)。手掌法适用于小面积烧伤，以伤者一个手掌(手指并拢)占体表面积1%来估计。

3．烧伤深度的识别：按热力损伤的层次分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。

Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮。局部呈现红肿，又称红斑性烧伤。创面干燥，轻度痛觉过敏。

浅Ⅱ度烧伤：伤及真皮浅层，有水泡形成且饱满，去除表皮创面呈红色且渗出多，有痛觉和感觉过敏，愈后不留瘢痕。

深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层，水泡较小，去除表皮创面呈红白相间且渗出少，干燥后可见网状栓塞血管，痛觉轻，感觉迟钝。愈后留有瘢痕但基本功能完好。

Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层甚至可达皮下其他组织，皮肤形成焦痂，创面呈蜡白或焦黄，干燥后可见树枝状栓塞血管甚至炭化，感觉消失，愈后形成瘢痕甚至功能障碍和畸形。

4．烧伤严重性分度：烧伤严重性分度有助于治疗方案的实施。

轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。

中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%～29%；或Ⅲ度烧伤面积9%以下。

重度烧伤：总面积30%～49%；或Ⅲ度烧伤面积10%～19%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤总面积虽不能达到上述百分率，但已发生休克、呼吸道烧伤和其他复合伤。

特重烧伤：总面积50%以上；或Ⅲ度烧伤面积20%以上；或有其他严重并发症。

【处理】

1．治疗原则

(1)保护烧伤区，防止和清除外源性污染。

(2)预防和治疗低血容量休克。

(3)治疗局部和全身感染。

(4)促使创面早日愈合，减少功能障碍和畸形。

(5)预防和治疗多器官功能衰竭。

2．现场急救

(1)保护受伤部位：脱离热源，用凉水冲淋或浸浴以降低局部温度；避免局部再损伤；使用清洁被单包裹受伤处，以减少伤处被污染的可能。

(2)镇静止痛：稳定伤者情绪；酌情使用地西泮(安定)和哌替啶，但须注意避免抑制呼吸中枢；用冷净法减轻手足烧伤引起的剧痛。

(3)呼吸道护理：保持呼吸道通畅，必要时予以气管切开。

(4)对于复合伤、大出血、开放性气胸和骨折等先实施相应的急救处理。

3．创面处理：以1∶5000苯扎溴铵(新洁尔灭)或氯己定(洗必泰)溶液冲洗创面，并清除已破水泡的表皮。

小面积Ⅱ度烧伤水泡完整者表面涂以氯己定或碘伏并抽取液体后加压包扎。

较大面积的Ⅱ度烧伤则剪去水泡表皮外，创面涂以1%磺胺嘧啶银霜剂或其他局部抗菌药物，纱布包扎隔日换药。

Ⅲ度烧伤采用暴露疗法48～72小时内开始手术切痂和植皮。

4．感染创面的处理：选用湿敷、半暴露法(薄层药液纱布覆盖)，或浸浴法等去除创面脓性分泌物，勿使之形成脓痂。

创面用药：一般的化脓菌感染，可用呋喃西林、苯扎溴铵、氯己定制成药液纱布湿敷或浸洗。铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染时可用乙酸、苯氧乙醇、甲胺灭脓、磺胺嘧啶银等湿敷或霜剂涂布。真菌感染创面选用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑，同时须停用广谱抗生素和激素。

5．防治低血容量性休克：根据Ⅱ度和Ⅲ度烧伤面积，计算每日液体需要量以维持有效循环血量。

(1)成人烧伤总面积小于15%体表面积，儿童烧伤面积小于5%体表面积者，可口服含钠盐饮料，不足时可静脉补给乳酸林格溶液。

(2)烧伤总面积大于15%体表面积：烧伤后第一个24小时液体需要量=额外丢失量+基础需要量。

额外丢失量：第1个24小时每1%烧伤面积每千克体重补给1．5～2ml。

晶体胶体液比例：中度烧伤2∶1，重度烧伤1∶1，晶体液选用平衡盐溶液。

基础需要量：5%葡萄糖注射液2000ml。

补液方法：伤后8小时内输入1／2量，余量在伤后9～24小时内输入。

烧伤后第2个24小时=1／2额外丢失量+基础需要量。

(3)治疗反应不良者应加用血浆。

(4)有额外水分丧失应予以补给水分。

(5)入院时已休克，胶、晶体需要量增加。

(6)第1个24小时补液量不足而发生休克，第2个24小时液体需适当增加胶、晶体量。

(7)观察并记录每小时尿量，成人维持50～70ml／h，儿童1ml／(kg·h)。

6．常规监测

(1)每小时测定心率、呼吸，每4小时测体温，24小时心电图监护和血氧饱和度测定。

(2)每日检查血、尿常规、血清电解质、血浆蛋白、肝肾功能。

(3)每周2次进行创面细菌培养和药敏测定，必要时进行真菌培养。

7．全身应用抗菌药物

(1)青霉素80万u，im，q6h，共3日。青霉素过敏者可改选其他抗生素如红霉素0．5g，po，q6h，共3日。

(2)围手术期根据创面细菌培养和药敏结果选择敏感抗菌药物，静脉或肌内注射。

(3)脓毒血症和感染性并发症者需根据创面、痰或其他分泌物的细菌培养和药敏结果选择敏感抗菌药物，静脉应用。

(4)有铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染可用羧苄青霉素、多黏菌素B等。

8．营养支持：尽量予以肠内营养，若肠内营养不能满足营养需要，适当补充肠外营养。每日能量需要量为168～252kJ／kg，蛋白质2．0～3．0g／kg，糖和脂肪比例：2～3∶1。血浆白蛋白低于35g／L者需补充人体白蛋白；血红蛋白低于100g／L者需输全血。

9．防治应激性消化道黏膜损害

(1)预防：任选西咪替丁(泰胃美)0．2g，tid及0．8g，qn，或雷尼替丁150mg，po，tid。

(2)应激性溃疡并发出血：应用奥美拉唑(洛赛克)40mg，iv，qd。有条件进行胃镜下止血。非手术疗法无效，可手术治疗，选择胃次全切除加迷走神经干切断术。