小肠瘘

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第260页（1291字）

因各种病因所形成的胃肠道内两段肠管之间、肠管与其他器官之间或肠管与体表之间的病理性通道称为肠瘘。肠瘘可根据解剖部位、肠瘘的特性和流量等分类。每日流出量超过500ml的称高流量肠瘘；十二指肠及Treitz韧带下方100cm范围内的肠瘘称高位肠瘘。肠瘘可自发形成，多见于炎症性肠病，往往形成内瘘。90%的肠瘘为医源性，对有广泛粘连、炎症性肠病或放射性肠炎患者手术时，尤其容易发生肠瘘。

【诊断要点】

1．症状和体征：术后早期肠瘘者往往有发热和腹痛，其后出现肠内容物经腹部切口排出。自发性肠瘘来自于肿瘤或炎症性肠病，往往起病较隐匿。肠瘘常与脓肿相连，而且往往引流不畅，有感染症状。瘘口皮肤有糜烂。高位瘘、高流量瘘或瘘口远端有梗阻者，水和电解质的丢失十分明显，有严重的水电解质平衡紊乱。长期的肠瘘和感染将造成营养不良。

2．实验室检查：显示有贫血、低蛋白血症和电解质紊乱；白细胞增高，红细胞比容增高。

3．影象学检查：经口、经直肠或经瘘口造影可提示原发肠道疾病、瘘管的长度和行径、脓腔的位置和大小、远端有无梗阻等信息；口服染料试验可推测瘘口的高低和流量大小；B超检查可提示腹腔有无脓肿和积液；腹部平片可提示肠梗阻的部位、膈下有无游离气体和胆管有无气体的信息。

【处理】

1．控制原发病：小肠内瘘的治疗首先要控制原发病。

2．根据患者的肠液丢失的量和实验室检验结果，调整补充量和成分，尽快纠正水电解质平衡紊乱。

3．控制肠瘘，防止皮肤糜烂：针对不同的患者设计不同的收集肠瘘液的方法，记录每日的引流量以了解瘘的发展，瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏或Karaya膏以防止皮肤糜烂。

4．控制感染：对存在的脓肿应予手术引流。选用适当的抗生素。

5．营养支持：开始时可通过中心静脉导管给予肠外营养支持；对低流量瘘或远端肠瘘，可给予肠内营养；对有些高位瘘的患者，可直接将肠内营养制剂送入瘘口远端肠道。

6．其他措施：H₂受体阻滞剂可减少胃酸分泌，减少高位肠瘘的瘘出量；生长抑素可减少小肠的分泌，加速肠瘘的愈合。

7．手术：60%的肠瘘经保守治疗可自愈，一般均在发病后1个月内愈合。持续不愈的肠瘘需要手术治疗。导致不愈的因素包括肠瘘远端梗阻、有异物、克罗恩病、放射性肠炎、小肠连续性的广泛破坏和癌症。手术宜在前次手术后3个月施行，在感染控制的前提下，可行肠瘘修补术，或病变小肠切除。