原发性肝癌
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第296页（3369字）
原发性肝癌(简称肝癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤死亡率的第二位(城市仅次于肺癌，农村仅次于胃癌)，素有“癌中之王”之称。其发病原因尚不明确，主要与病毒性肝炎(尤其是乙型及丙型)、黄曲霉毒素及饮水污染(蓝绿藻)等因素有关。本病好发于中壮年，男性多见，男女之比为3∶1～8∶1。原发性肝癌主要包括肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌和混合性肝癌三种类型，其中肝细胞性肝癌占90%以上。近几十年来随着外科技术的进步和综合治疗的应用，肝癌治疗后的生存率已有较大提高，小肝癌切除和大肝癌经缩小后再切除的5年生存率已可达60%～70%。肝癌已由不治之症变为部分可治之症。
【诊断要点】
1．病史：原发性肝癌患者多有乙型／丙型肝炎病史和肝硬化背景。
2．临床表现：原发性肝癌早期多无症状，常在体格检查、肝病随访和偶然检查时发现。到了中晚期才出现肝区疼痛、乏力纳差、恶心呕吐、发热、消瘦、黄疸、腹水及恶病质等症状体征，部分患者出现自发性低血糖、红细胞增多症、男性乳房发育、高钙血症等旁癌综合征表现。
3．实验室检查：60%～70%肝癌患者血清甲胎蛋白(AFP)阳性，90%乙肝病毒指标阳性；部分患者血清异常凝血酶原(DCP)、γ－谷氨酰转肽酶(γ-GT)及其同工酶、碱性磷酸酶(AKP)及铁蛋白升高，但缺乏特异性。
4．影象学检查
(1)超声检查：肝癌在B超上以低回声实质不均光团多见，部分病灶周围有声晕；肿瘤较大时则以混合回声多见。部分患者可见门静脉癌栓。彩色B超可见动脉血流，阻力系数较高(＞0．6)。确诊率为60%～90%，为肝癌患者诊断、尤其是肝癌普查及随访最常用的检查方法。术中B超能发现1cm甚或0．5cm的肿瘤，为最敏感的检查方法之一。
(2)CT：分辨率较高，敏感性高于B超，2cm以上病灶的检出率达90%以上；并能帮助准确定位，了解病灶和肝内主要管道的关系，为术前必备检查。肝癌在CT平扫上表现为边界清晰的低密度病灶，增强后早期(动脉相)病灶显着强化(高密度)，静脉相和延迟相又变成低密度。部分患者可见门静脉、肝静脉癌栓。
(3)MRI：敏感性稍高于CT，能检出1cm的病灶；并能进行血管、胆道重建，精确了解病灶与肝内主要管道的关系(尤肝门区肝癌)。但其图象不如CT清晰直观。肝癌MRI表现：T1加权低信号，T2加权高信号，病灶周围可见假包膜，有时可见血管受侵。
(4)血管造影CT(CTA)和动脉门静脉造影CT(CTAP)：是CT动态扫描与血管造影的结合，尤其后者为目前最敏感的检查方法，1cm以下病灶的检出率可达75%。属侵入性检查，故不列入常规，仅在常规检查不能确诊时采用。
(5)放射性核素显象：较常用的为99Tcm-PMT阳性扫描，肝癌为弱阳性(+～++)，特异性高达90%以上，但敏感性不高，仅能检出3cm以上病灶。有一定的诊断和鉴别诊断价值。
【处理】 肝癌的治疗原则为：早期治疗、综合治疗、积极治疗。积极治疗是指积极的治疗态度和反复多次的治疗(如复发再切除、不能切除的肝癌缩小后切除等)。
1．手术治疗
(1)手术切除：是肝癌所有治疗方法中远期疗效最好、最有治愈希望的方法，其中小肝癌切除和不能切除肝癌缩小后切除的5年生存率达60%～70%。为肝癌的首选治疗方法。可依肿瘤大小、数目、位置、肝硬化程度及患者的手术耐受能力选择不同的切除术式，主要有肝脏部分切除(局部切除、肝段切除)、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除等。由于肝癌患者多合并肝硬化，切除范围不宜过大，应尽可能减少术中出血、输血量，缩短肝门阻断时间。手术适应证为：①肿瘤能被切除：肿瘤位于肝的一叶或半肝、或肿瘤数目3个以下、无门静脉主干癌栓、无远处转移(单个肺转移可行肺叶切除)；②肝功能正常或代偿：清／球蛋白无倒置、无腹水、黄疸指数和转氨酶不超过正常值的2倍、凝血酶原时间为正常值的70%以上；③患者全身情况良好，无严重心、肺、肾疾病。
(2)肝动脉插管结扎(HAI+HAL)：利用肝癌90%～95%血供来自肝动脉而正常肝组织仅20%～30%血供来自肝动脉的特点，肝动脉插管结扎可使肿瘤缺血坏死；再结合术中冷冻微波及术后插管化疗栓塞、无水乙醇注射等治疗，可提高患者治疗效果。部分患者肿瘤缩小后可获二期切除。适应证为：术中探查发现肿瘤巨大或肝门区肝癌，或肿瘤散在多发及肝硬化严重而不能切除或不能耐受切除，以及肝癌姑息性切除的后续治疗。
(3)冷冻微波：属物理治疗，利用深低温(－196℃)或高温(60～120℃)使肿瘤凝固坏死。主要适用于：肿瘤靠近大血管不能切除、合并严重肝硬化不能耐受切除、余肝或切缘有残癌者，是较为有效的治疗方法。
(4)肝移植：它不但切除了肿瘤，而且切除了肿瘤复发的土壤。主要适用于5cm(最好3cm)以下小肝癌合并严重肝硬化、无血管受侵者。大肝癌则远期效果较差。
2．非手术治疗
(1)肝动脉化疗栓塞(TACE)：即介入治疗，亦是利用肝癌90%～95%血供来自肝动脉的特点，将导管插至肝固有动脉或超选至肝右(左)动脉行区域灌注化疗栓塞，能控制肿瘤发展，减轻患者症状，延长生命；部分患者肿瘤明显缩小，获二期切除，生存率更明显提高。已成为不能切除的肝癌非手术治疗的首选治疗方法。适用于肝癌不能切除或切除不能根治、无门静脉主干癌栓而患者肝功能及全身情况尚可者。
(2)经皮穿刺瘤内无水乙醇注射治疗(PEI)：亦称超声介入治疗。它是利用无水乙醇的蛋白凝固作用、脱水作用及血管栓塞作用，在超声引导下将无水乙醇直接注入肿瘤内使肿瘤坏死。此法简便易行，不良反应小，费用低廉，疗效确切。主要适用于肝癌瘤径≤3cm、数目不超过3个但患者因肝功能差或全身情况差而不能耐受手术或介入治疗者。为小肝癌非手术治疗的首选治疗方法。需反复多次多点注射。
(3)放射治疗：为肝癌非手术治疗的一种较重要方法，包括内放射和外放射，临床常用外放射。常用的有直线加速器、60Co或深部X射线。由于肝癌多合并肝硬化，大范围放射常导致放射性肝炎，癌周肝组织难以耐受。现多主张行移动条放射治疗，可明显减轻其不良反应，提高耐受性。适用于肝门区肝癌不能切除或肿瘤较大因各种原因不能手术切除而介入治疗效果不佳以及有骨转移者。每次剂量150～200cGy，每周5次，总剂量为4000～6000cGy。
(4)生物治疗：是继手术、化疗、放疗后第四种肿瘤治疗模式，通过生物反应调变剂(BRM)来调节机体的免疫防御机制及肿瘤细胞的生物学行为，达到抑制和治疗肿瘤的目的。主要包括干扰素(INF)、白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等。
(5)中医中药治疗：是我国肿瘤治疗的一项特色，为综合治疗的一种，与手术、放疗、化疗相结合，帮助调理，减轻其不良反应，并可在一定程度上稳定或缩小肿瘤，改善症状，提高生存质量，延长生命。