小儿硬膜外麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第336页（2735字）

【适应症】 自初生至14岁的小儿均适用，主要用于膈肌以下的腹部、腰背、下肢及会阴区手术。

【禁忌症】

一、绝对禁忌 严重休克、严重内出血、急性风湿热伴心功能不全、中枢性抽搐、背部感染、脊椎畸形(如脊椎裂、脊膜膨出等)。

二、相对禁忌 ①没有成人硬膜外麻醉处理经验，不具备小儿基础麻醉、气管内插管和呼吸管理等处理条件者禁用；②对循环机能差、血容量不足、呼吸道感染、酮症、营养不良高烧、肠梗阻、电解质平衡失调、毒血症、肝肾功能不良、尿毒症者，应先作适当准备，然后慎重采用，否则宜列为相对禁忌。

【解剖生理】 小儿椎管的解剖生理特点已详上节。与成人硬膜外麻醉相比，小儿硬膜外麻醉还有如下特点：

一、小儿的韧带组织较脆弱细嫩，但弹性较大，只有采用缓慢进针的手法，才能感觉出每层组织的阻力。穿破黄韧带时有时可听到响声。

二、小儿硬膜外腔中内容物较丰富，在注气、注水试验时，常易有弹回、回流或被吸出等现象。回流或吸出量多时，必须与脑脊液相鉴别。

三、硬脊膜与黄韧带之间的距离相对较大，腰部为0．25～0．3厘米(成人为0．4～0．6厘米)。

四、小儿循环机能良好、基础代谢高，对局麻药的分解排泄快，故麻药用量需比成人大。

五、硬膜外腔负压的阳性率较低，所以在判断针尖刺入硬膜外腔的主要依据为阻力骤减感和进针深度的变化。

六、皮肤到硬膜外腔的距离很近。新生儿～1岁为0．5～1．4厘米；2～8岁为1．6～2．2厘米；9岁以上为2．2～3厘米。为此，在穿刺点局麻和穿刺中对进针深度必须做到心中有数，切勿穿刺过深，注药前应常规做回抽试验，否则较易造成刺破硬膜、刺伤脊髓或全脊髓麻醉等严重意外。

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同成人。

二、麻药的准备 详见表8～7。首先应根据患儿的年龄选择不同浓度的麻药，然后根据体重计称容积，大致可按0．8～1毫升／公斤体重计算，如果体重超过20公斤者，则仍按20公斤计算，即容量不应超过20毫升。为便于临床应用，列表如8～7。

表8～7 小儿硬膜外麻醉的麻药用量参考表

每次用药剂量利多卡因以不超过8～10毫克／公斤体重；地卡因不超过1．8毫克／公斤体重。发育营养差、体弱者剂量应偏小。麻药中均宜加入少量肾上腺素。

三、器械的准备 同成人，最好用17～18号6厘米长硬膜外穿刺针和较细的塑料导管。

【操作方法】 目前单次法已被导管法所替代，方法基本与成人相同，不同点在于：

一、基础麻醉 3个月以内和10岁以上的小儿，在麻醉前用药的基础上常不需要基础麻醉，详见第九章第一节。

二、体位 侧卧膝胸卧位，需有专人扶持患儿，同时注意呼吸，避免过度屈颈，以保持呼吸道通畅。

三、穿刺点 7岁以上的儿童，穿刺点可较成人者降低1～2个间隙。6岁以下的患儿，因用药容量相对较大，一般均可取下胸腰段或腰段间隙穿刺，如上腹部手术选胸₁₂腰1间隙、头向置管；中下腹部手术选腰_1～2棘突间隙、尾向置管；下肢会阴手术选腰_2～5棘突间隙、尾向置管。

四、穿刺点局麻 皮丘的范围要大(1厘米直径)。局麻针刺入棘间韧带的深度必须根据皮肤至硬膜外腔的距离恰当掌握，详前述。

五、穿刺 同成人。注水试验时，回流征象较为常见，应观察其量的多少，并用手背测试回流液的温度，凉者系注入的水，与手背温度相仿者应怀疑为脑脊液。

六、置管 宜置入稍长，3～4厘米为宜。

七、注药 先注入1／4量作为试验量，5分钟后用针刺脚底皮肤以排除腰麻可能后，将余量分1～2次缓缓注入，每次间隔5分钟。

八、测试麻醉范围 利多卡因注入后5～7分钟即出现麻醉作用。用针自足往头方向刺患儿皮肤，同时观察患儿的拒试反应(皱眉、肢体活动、呼吸激动等)，即可测出麻醉范围。注药后尚需密切观察血压、脉搏、呼吸等变化。

九、固定体位 婴幼儿需用“大”字架固定肢体；儿童宜酌情约束腕、膝和肩部。

十、维持剂量 利多卡因可维持1～1小时麻醉作用，需要时可按首次总量的1／2计算维持剂量。

十一、辅助麻醉 因麻醉平面不足、内脏牵拉痛或基础麻醉作用消失等情况，有必要使用辅助麻醉，如局麻、度冷丁、γ－羟基丁酸钠、氯胺酮、甲氧氟烷、三氯乙烯或硫喷妥钠等。辅助用药的剂量必须合理控制，同时要分析和斟酌这些药物对患儿生理的影响。

【并发症】 基本与成人者相同。血压下降的并发症则显着减少。

一、全脊髓麻醉和用药相对逾量发生率为0．2～0．3%。

二、呕吐、反流、误吸、窒息较成人者为突出，与饱胃、肠梗阻、基础麻醉或辅助麻醉有密切关系。应重视术前准备和掌握基础麻醉和辅助麻醉的适应症。

三、硬膜外血肿 与出血性疾病，如血小板减少性紫癜症有关。此类病人原则上应选用其他麻醉方法。

【注意事项】 同成人者。