急性梗阻性化脓性胆管炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第316页（1304字）

又称为重症胆管炎，在我国是一种常见病。其基本病理改变是胆道急性完全梗阻和感染。最常见的梗阻原因是胆管结石，其他原因包括炎性狭窄、肿瘤、蛔虫等。病死率高达30%左右，是胆道疾病患者死亡的最常见原因。病原学上多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，常见致病菌为大肠杆菌、枸橼酸杆菌属、粪链球菌属等以及类杆菌属。

【诊断要点】 主要是在Charcot三联征的基础上又出现休克和神经精神症状，具备这些特点即可确诊。

1．一般均有多年的胆管疾病史或胆管手术病史。

2．起病急骤，典型症状为剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战高热，黄疸，伴血压下降，烦躁不安，呼吸急促甚至神智障碍。

3．生命体征：体温常高达40℃，脉搏120～140次／min，血压下降，呼吸急促。

4．剑突下有压痛和腹肌紧张，肝肿大，肝区扣击痛，有时可触及肿大的胆囊。

5．白细胞计数及中性粒细胞均升高，血总胆红素和结合胆红素升高，转氨酶、ALP、LDH均升高，可有急性肾功能障碍和低氧血症。

6．可见肝内外胆管扩张，并能发现胆囊或胆管内有结石、蛔虫等梗阻征象。

【处理】 治疗原则是早期有效地解除胆管梗阻，并减压引流，这是治疗的关键。

1．术前准备：短暂的术前准备是必要的，目的是使患者的内环境得到一定程度恢复，使之能良好地耐受麻醉和手术，减少手术风险。措施包括：①纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；②应用有效抗生素，一般应用二代或三代头孢菌素和甲硝唑(灭滴灵)，禁用肝、肾毒性大的抗生素；③应用肾上腺皮质激素，以减轻应激反应；④对于有休克者，应用多巴胺等血管活性药物，维持稳定的血压和组织微循环灌流；⑤对于有呼吸衰竭或肾衰者要及时处理。

2．手术治疗：手术方式力求简单，减压引流要充分。经典术式为胆总管探查，T形管引流。应注意肝内胆管引流通畅。胆囊切除可留待二期手术处理。胆囊造口术难以达到减压胆管的目的，应忌用。

3．非手术减压：适用于患者情况严重、合并呼吸功能、肾功能衰竭者。此类患者手术死亡风险极大，可用非手术减压，以度过急性期。常用方式有：①经皮肝穿刺胆管引流(PTBD)：在PTC基础上，经右腋中线与腋前线之间的7、8肋间隙处在X射线的引导下，置入合适的胆管导管(F4～F6)至阻塞以上的合适部位，可收到满意效果；②鼻胆管引流：通过纤维十二指肠镜部分切开胆道口括约肌，然后向胆管放入特制的胆管引流管，经鼻引出体外。一般仅适用于胆总管下端梗阻，对高位梗阻引流常难以达到目的。