胆管结石

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第312页（2744字）

临床上分为原发性和继发性两种，前者是指原发于胆管系统内而非来自胆囊的结石，多为以胆色素钙为主要成分的色素性结石。后者是指胆囊内结石排至胆管内，多为胆固醇性或混合性结石。根据发病部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。

(一)肝外胆管结石

是指位于胆总管或肝总管内的结石，可继发于胆囊结石或原发于肝内胆管结石，大多数位于胆总管下端。如果结石嵌顿在壶腹部可引起胆道梗阻、胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至感染性休克而死亡。

【诊断要点】

1．无梗阻和感染时可无明显临床症状。

2．当出现梗阻和感染时，出现典型Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。腹痛为剑突下或右上腹阵发性绞痛，向右后肩背放射，伴有恶心、呕吐。是由于胆总管下端结石嵌顿、刺激胆道口括约肌收缩痉挛所致。约2／3患者在胆绞痛后出现寒战和高热，这是由于胆道压力增高、胆道感染逆行扩散至血循环所致。胆绞痛和高热后1～2日即可出现黄疸。

3．体检：剑突下和右上腹有深压痛，严重者有腹肌紧张和肝区叩击痛，有时可触及胀大的胆囊。

4．实验室检查：血WBC升高，中性粒细胞升高，血清总胆红素升高，直接胆红素升高更明显。尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失。粪胆原降低。

5．B超检查：胆总管扩张，胆总管内见结石影。

6．必要时可行ERCP检查，可见胆总管内充盈缺损。

胆管结石需与其他疾病相鉴别，如右肾绞痛、胰头及壶腹癌。

【处理】

1．非手术治疗：病程早期，仅有腹痛，发作时间尚短，无胆管梗阻，局部炎症和全身毒血症不明显者以及急性发作间歇期的病例可采取非手术疗法，包括禁食，补液，解痉镇痛，抗感染，维持水、电解质及酸碱平衡等。治疗过程中需要严密观察病情，一旦病情加重，即应进行手术治疗。

2．手术治疗：手术原则是尽可能在手术中取尽结石，保证胆管引流通畅。手术方法有：

(1)胆总管切开取石，胆总管T管引流术。如患者情况许可，应同时切除胆囊。

(2)如胆总管下端有炎性狭窄或伴有肝内胆管无法取尽，可行胆管－空肠(侧－侧或端－侧)Roux-en-Y型吻合术。

(3)如遇结石嵌顿于Vater壶腹部或单纯性胆总管下端良性梗阻，可采用胆道口括约肌切开成形术。

(4)经内镜胆道口括约肌气囊扩张或切开取石：适用于年老体弱或有其他严重合并症不能耐受较大手术者，本次发病仅有胆总管下端结石嵌顿者(胆囊已切除)，可经内镜行胆道口括约肌气囊扩张或切开取石。

(5)近年来开展了腹腔镜胆总管切开探查取石，需有专门技术和器械。

(二)肝内胆管结石

是指左右肝管汇合部以上的结石。结石可分布于某一肝叶或肝段，也可广泛分布于整个肝内胆管系统。由于结石常位于二级胆管开口以上部位，使临床诊断和治疗较为困难。肝内胆管结石合并肝外胆管结石者占80%左右。

【诊断要点】 急性期表现为三种类型：

1．急性化脓性胆管炎型的临床表现与肝外胆管结石所致的胆管炎相同。

2．急性化脓性肝胆管炎型：①右上腹疼痛以钝痛为主，胆绞痛少见；②寒战、高热等全身毒血症状持续而严重；③可无黄疸，或黄疸出现晚而轻；④常出现感染性休克；⑤肝肿大不对称；⑥无胆囊肿大。

3．慢性梗阻性黄疸型：见于肝门部胆管结石嵌顿和肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的病例。表现为持续加重的黄疸，无典型的上腹部疼痛，可有不规则发热。病程较长者易导致胆汁性肝硬化。

4．B超可发现左右肝管及其以上部位的肝内胆管结石，或被结石阻塞的肝叶、肝段的胆管扩张。

5．经皮肝穿刺胆道造影(PTC)可清楚显示阻塞以上胆道的全面情况。肝内胆管结石的X射线特征有：①左右肝管或肝内胆管的某一部分不显影；②左右肝管或肝总管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影；③肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张；④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。

【处理】

1．手术治疗：原则为解除梗阻，去除病灶，通畅引流。

(1)高位胆管切开取石：切口应高达左右肝管汇合处，可在直视下清除肝内一级胆管和二级胆管开口处之结石。

(2)经肝实质切开胆管取石：适用于肝表面易于触及的部位而又远离肝门部的肝内胆管结石。

(3)肝部分切除术：适用于局限于某一肝叶的难以取净的多发结石。切除了病变的肝组织，包括萎缩的肝叶和含有结石的化脓性病灶，可提高手术的彻底性。较多采用的是肝左外叶切除。还可利用断面肝管与肝内胆管会师，取净结石。

(4)肝胆管空肠内引流术：常用术式为肝管、肝总管或胆总管与空肠做Roux-en-Y吻合术，适用于手术中难以取净的肝内胆管多发性或泥沙样结石，以及胆管狭窄切开后的修复。

2．机械排石治疗：胆道术后发现的胆管残余结石可通过T管瘘道(术后1个月以上)置入纤维胆道镜，用取石钳或套石篮在直视下取石。