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胆道损伤

出处:按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第317页(1390字)

是常见的胆道外科严重而棘手的问题。处理不当,后果不良。损伤原因有外伤性和手术性。外伤者损伤部位多为胆总管和肝总管,损伤方式可为破裂或狭窄。

【诊断要点】

1.外伤性胆道损伤:常有明确的腹部外伤史,并出现腹膜炎表现,腹穿抽出胆汁样液体,多可明确诊断。但应与十二指肠破裂及上段空肠破裂相鉴别。

2.手术性胆道损伤:可于术中及时发现者,诊断不成问题。若术中未发现,则术后有以下三类表现:

(1)胆汁性腹膜炎:系胆管损伤后胆汁流入腹腔所致。表现为发热、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎体征。

(2)早期梗阻性黄疸:见于胆管横断结扎引起的胆管损伤。一般在手术24小时内出现黄疸,呈进行性加深。肝功能表现为梗阻性黄疸的特征。ERCP可发现横断部位。PTC可发现横断部位和损伤近端的扩张胆管。

(3)晚期胆管狭窄:手术后较长时间出现黄疸或胆管炎症状,见于胆总管部分损伤,也可因胆管壁缺血坏死或引流管放置不当所引起。ERCP及PTC可发现狭窄部位及狭窄近端胆管扩张。

【预防】 手术性胆道损伤可以预防。应注意以下几点:

1.选择切口要适当,暴露要清楚。

2.熟悉胆道解剖的各种变异。

3.手术操作轻柔,避免术中出血时的盲目钳夹止血和大块缝扎止血。

【处理】 术中发现的胆道损伤(包括外伤性)及术后早期发现者,应立即进行修补手术,大多预后良好。手术方式有:

1.单纯修补术:用于胆管壁的部分性损伤,若修补满意,可不放T管,否则应放置T管。T管的一臂应通过缝合的损伤部位。

2.胆总管端端缝合术:适用于胆总管的横断损伤。缝合要求黏膜对合好,无张力,并应置T管引流,3~6个月再拔管。

3.其他:如肝门胆管-空肠Roux-en-Y型吻合术等。

对于手术后胆管狭窄,手术方式有:

1.胆总管成形修复术:适用于胆总管局限性狭窄。主要方法为纵切横缝,并应在缝合处之胆管内置T管。

2.胆管消化道重建术:种类多,应根据狭窄部位不同选择合适方式。

(1)胆总管十二指肠吻合:适用于胆总管下端狭窄。

(2)胆总管-空肠Roux-en-Y型吻合术:适用于肝门以下胆管狭窄。

(3)胆总管狭窄扩张术或内支架置入术等。

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