急性肾功能衰竭

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第55页（2438字）

急性肾功能衰竭是由于各种病因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。临床主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的氮质潴留，以及肾小管重吸收、排泌功能障碍所致的水电解质和酸碱平衡失调。根据其发病原因，可分为肾前性、肾性和肾后性。

一、临床表现

急性肾功能衰竭临床上分为少尿期、多尿期和恢复期。

(一)少尿期

24h尿量小于400ml，突出的症状有四。

1．电解质紊乱

(1)高钾血症：是少尿期死亡的主要原因，常和酸中毒并存，由于排尿少和组织钾释放到血液中而出现神经和循环系统的损害如感觉异常、全身轻瘫、腱反射消失、血压下降、心律失常甚至心室纤颤，所以我们必须严密观察血钾和心电图变化。

(2)低钠血症：有稀释性及失钠性二种，如合并浮肿多为稀释性。

(3)低钙血症：由于尿磷增高而致低钙。

(4)高镁血症：常和高钾并存，镁大量释入血中可引起患者嗜睡，甚至昏迷。

2．代谢性酸中毒 是由于酸性代谢产物潴留的结果，可出现代偿性呼吸加深、换气过度及神经和循环系统表现。

3．体液过多(水中毒) 由于水分排出减少和内生水增加引起液体在体内潴留，严重者可引起充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。

4．氮质血症 由于氮代谢产物的潴留，使血中血液尿素氮上升，升高得越快反映病变越严重。

(二)多尿期

患者如能度过少尿期，几天到2周左右肾脏病变开始修复，尿量渐多，每日＞400ml。

(1)血中聚积了大量非蛋白氮，出现渗透性利尿。

(2)肾小球滤过功能已恢复，肾小管不能相应重吸收。

(3)体内存水过多，肾血流量大。

(4)肾间质水肿消失，因之对肾小管的压迫减轻，使水分和电解质大量排出可发生脱水、低血钾、低血钠及低血钙。这时机体抵抗力降低易于合并感染，有1／4患者在此期间死亡。

(三)恢复期

从发病到恢复期平均5周，因大量蛋白质在少尿及多尿期中消耗，可出现无力、贫血、消瘦等。

二、急救与护理

(1)绝对卧床休息，饮食要给予低蛋白、高热量、高维生素、低盐饮食，每日蛋白可食入20g，以动物蛋白为主，热量至少8．4kJ，糖每日不低于150g，这样才能满足代谢需要。

(2)留置导尿管，监测每小时的尿量、颜色及相对密度，定期做尿常规检查，了解尿中有无蛋白、血细胞、管型等。

(3)密切观察血压、呼吸、心率以及神志情况，经常测血尿素氮、肌酐等。

(4)注意维持水平衡。当日入水量=前一日显性失水量+不显性失水量－内生水量。观察入水量适中的指标有：①有无水肿。②每日体重不增加。③血钠正常。④中心静脉压6．0～10．0cmH₂O。⑤心率快、血压高。呼吸频速时提示体液过多。

(5)高钾血症处理：最有效的方法是透析疗法。高钾血症为危急情况，在准备透析前应给予急症处理：①11．2%乳酸钠40～200ml静脉注射。②10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。③25%葡萄糖250ml加正规胰岛素16～20U静脉滴注。④钠离子交换树脂15～20g加在25%山梨醇液100ml中口服。此外，还应限高钾食物，纠正酸中毒，不输陈旧血液。

(6)纠正酸中毒：轻度酸中毒，可暂缓处理；当CO₂CP＜13mmol／L时，根据心功能情况酌情给予5%碳酸氢钠100～250ml缓慢静脉滴注。

(7)控制感染：感染也是引起急性肾功能衰竭死亡的原因之一，常见于肺、尿路及皮肤感染，应配合医师做好口腔、皮肤及会阴部护理。

(8)透析治疗：早期预防性透析可减少急性肾功能衰竭各种并发症的发生，维持内环境稳定，利于疾病恢复。

透析指征为：①急性肺水肿。②血钾在6．5mmol／L以上。③高分解状态。④无尿2d，少尿4d以上。⑤CO₂CP＜13mmol／L。⑥血BUN＞21．4mmol／L，血Cr＞442μmol／L。⑦少尿2d以上，有水过多的征象如眼结膜水肿、血压升高等。

(9)对多尿期患者，应注意防止脱水及电解质紊乱，加强护理，防止并发各种感染。

(10)在进行静脉穿刺时，要注意保护上肢血管，尽量减少多部位穿刺，以免血管被破坏而影响进行血液透析。