急性有机磷农药中毒

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第74页（3965字）

有机磷农药普遍用于粮食、水果、蔬菜等病虫害的防治，也是家庭常用的杀虫剂。由于其应用普遍，中毒机会很多，发病率居各种农药中毒之首。目前使用的有机磷农药有百余种，对人畜均有毒性，可经皮肤、黏膜吸收而致中毒。临床上多因误服、自服或食用其污染的食物而发病。它主要抑制体内多种酯酶的活力，特别是抑制胆碱酯酶活性所引起的神经症状更为突出。急性中毒起病急骤、进展迅速，如抢救不及时可造成死亡；若救治及时、措施得当，又可转危为安。

一、临床症状

有机磷中毒的症状与吸收入体内量的多少、药物的种类和进入人体的途径不同而各异。大量口服，5min内可出现中毒症状，多数在12h以内，很少超过24h。主要症状有以下几种：

1．毒蕈碱样症状(M样作用)

(1)腺体分泌增加：流涎、多汗、流泪、流涕，严重者全身大汗淋漓。

(2)眼：由于瞳孔括约肌和睫状肌的收缩，瞳孔缩小如针尖大，并且光反射消失、视物不清、眼痛等。

(3)呼吸系统：由于支气管平滑肌的痉挛和分泌物的增加，可出现咳嗽、胸闷、呼吸困难、发绀等症状，严重者可发生肺水肿。肺部检查可听到干、湿性啰音。

(4)消化系统：副交感神经兴奋导致胃肠道平滑肌蠕动增强，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、大小便失禁等。

2．烟碱样症状(N样作用) 症状主要表现为肌束震颤。开始是小肌群，如面、舌、眼睑、四肢，以后发展至全身肌肉痉挛、抽搐，严重时转入抑制、瘫痪，甚至呼吸肌麻痹而死亡。

3．中枢神经系统症状 中毒早期可出现头晕、头痛、无力、兴奋、躁动、谵语，进而变为嗜睡、神志恍惚、言语障碍及意识不清和昏迷，有时可发生脑水肿。

4．其他表现 经消化道引起中毒的患者可有反复呕吐，呕吐物含有特殊的蒜臭味；吸入中毒者，呼吸道症状出现较早；皮肤吸收中毒时，可有接触性皮炎。严重中毒的稍晚期，可引起心肌损害，产生中毒性心肌炎，甚至心律失常而猝死。

部分重症患者经抢救病情曾一度好转，但中毒2～8d，可在进餐、活动、情绪变化后病情骤然恶化，称为“反跳”。多有先兆，如面色由红转白、瞳孔缩小、出汗、精神萎靡、胸闷、气短等，继之出现肺水肿，再度昏迷甚至猝死。其原因尚未完全阐明，可能与皮肤、毛发残留毒物再吸收或解毒剂停用过早有关。

二、急救与护理

1．立即中止毒物的接触和吸收 应使患者脱离中毒环境，脱掉被毒物污染的衣服。体表沾染时，要用大量肥皂水清洗头发、皮肤；眼部沾染时，用2%碳酸氢钠或生理盐水冲洗；有伤口污染时，亦用2%碳酸氢钠冲洗；口服中毒者，应清除胃肠道内尚未被吸收的毒物。

(1)催吐：对神志清醒并愿意配合的患者，应及时进行催吐。

(2)洗胃：彻底洗胃是抢救成功的关键之一。应选用2%碳酸氢钠溶液或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃。如为3911、1605、1059、乐果中毒时，不能用高锰酸钾洗胃，因为高锰酸钾是强氧化剂，可使毒物氧化、毒性增强；敌百虫中毒时，不能用碱性液体清洗皮肤和洗胃，因用碳酸氢钠洗胃可生成毒性更强的敌敌畏；如对毒物性质判断不清，可用生理盐水洗胃。洗胃水温应与体温相似，不宜过高，以免血管扩张增加毒物的吸收。对重症患者可重复洗胃。食管黏膜水肿、痉挛、下胃管困难或饱餐后中毒者，洗胃过程极易胃管堵塞，可考虑外科手术切开洗胃。洗胃以洗出液与灌入液色泽一样且无味为止。

(3)导泻：洗胃结束后经胃管注入50%硫酸钠或50%硫酸镁50～60ml导泻。

2．应用解毒剂

(1)阿托品：可竞争性对抗乙酰胆碱同M受体的结合，是胆碱能神经的生理拮抗剂。阿托品能拮抗M样作用，解除中枢性昏迷和中枢神经系统的中毒症状。但对N样作用无效，不能恢复胆碱酯酶的活性。有机磷中毒时对阿托品的耐受性增加，但如不注意观察有过量和中毒的可能。临床上应用阿托品应注意早期、足量、反复给药，使患者快速达阿托品化，然后减量维持给药。剂量应先大后小，间隔时间先短后长。阿托品用量可参考以下用法。

1)轻度中毒，每次用阿托品1～3mg，静脉注射或皮下注射。每间隔15～30min重复一次，阿托品化后每2～6h皮下注射0．5～1mg，维持3～5d。

2)中度中毒：每次用阿托品5～10mg，静脉注射。间隔15～20min重复一次，阿托品化后每1～6h静脉注射或皮下注射1～4mg，视病情维持5～7d。

3)重度中毒，每次用阿托品10～20mg，静脉注射，间隔10～15min重复一次，阿托品化后视病情维持用药7～10d。或测定胆碱酯酶活力恢复正常后停用阿托品。

以上用法并非一固定模式，要考虑患者中毒程度、毒物种类、个体差异、就诊早晚等因素，并在严密观察下给予调整。

临床上达到阿托品化的指标是：①瞳孔散大5mm左右不再缩小。②颜面和皮肤潮红。③腺体分泌减少，流涎和流涕停止。④肺部啰音减少或消失。⑤心率较前增快(每分钟120次以上)。⑥意识障碍减轻或有烦躁不安。此时可减少剂量或延长给药时间，使患者持续处于阿托品化状态。

(2)胆碱酯酶复能剂的应用：目前常用的是解磷定、氯磷定和双复磷。可通过化学竞争作用夺取磷酰化胆碱酯酶中的酰基，使胆碱酯酶恢复活性。临床上应用复能剂须与阿托品联合用药，因复能剂对解除烟碱作用强，而对解除毒蕈作用和中枢抑制作用差，两者合用可取长补短，增强协同作用，复能剂应早期使用，中毒超过24h疗效降低，超过3d无效。复能剂对敌百虫、敌敌畏及乐果疗效差。复能剂用量不能过大，注射不宜快，否则易引起毒性反应，抑制呼吸而死亡。

复能剂用量可参考以下用法：

1)轻度中毒，氯磷定首剂0．25～0．5g，肌内注射，必要时2h重复一次；或给予解磷定，首剂0．4g，稀释后缓慢静脉注射，视病情2h后可重复一次。

2)中度中毒，解磷定0．5～0．75g，肌内注射，以后0．5g，每2h一次，肌内注射，共2～3次；或解磷定首剂0．8～1．2g，缓慢静脉注射，以后每小时0．4g，静脉滴注，持续4～6h。

3)重度中毒，氯磷定首剂0．75～1．2g，稀释后缓慢静脉注射，半小时后重复1次，以后每小时0．25g，静脉注射。如病情好转后再减量或停药；或解磷定首剂1．2～1．6g，稀释后缓慢静脉注射，半小时后病情无缓解可再注射1g，以后每半小时0．4g，6h后病情缓解，可停药。

3．对症治疗

(1)保持呼吸道通畅。对呼吸困难者，应立即给氧，以提高动脉血氧含量；昏迷患者应头偏向一侧，防止分泌物堵塞呼吸道；对呼吸不规则、呼吸道麻痹者，可给予呼吸兴奋剂；呼吸骤停者，立即气管插管，使用呼吸机通气支持。

(2)有烦躁者，口服或直肠灌注水合氯醛；抽搐者，小剂量副醛肌内注射，以达到镇静解痉的目的。切忌使用吗啡，因其能抑制呼吸中枢，导致呼吸衰竭。

(3)保持水电解质平衡。频繁呕吐及腹泻可能引起脱水及电解质紊乱，应详细记录出入水量，并按医嘱补液。有酸中毒时，应及时纠正。

(4)如患者体温过高，要密切观察体温变化，除给予解热剂外，还应做好物理降温，如酒精擦浴和冰袋等。

(5)保护心、肝、肾、脑等重要器官。有机磷中毒可发生多种严重的并发症，如呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、心肌损伤、心律失常、循环衰竭、休克等，应立即采取措施，及时治疗。

(6)急性中毒症状缓解后，应密切注意观察3～4d，以防止复发。

(7)饮食护理：凡口服有机磷中毒后，经过洗胃和催吐的患者，一般禁食1d。开始进食前，应给予氢氧化铝凝胶口服，以保护消化道黏膜。饮食从流质开始，逐渐改为半流质、普食。

(8)对尿潴留患者，应留置导尿管，同时注意防止感染。