动、静脉穿刺和切开术

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第144页（7422字）

一、静脉切开术

重度休克、大出血等危重患者，因周围循环不良，静脉穿刺困难或输液速度不能满足抢救需要，为了及时建立理想的静脉通道，保证急救中快速输血、输液的进行，宜行静脉切开术。静脉切开还能在抢救中帮助施行一些特殊检查和治疗，如中心静脉压的测定、心导管起搏器的安置等。

(一)用物

静脉切开包：弯盘1个，药杯1个，5ml注射器1具，6号及7号针头各1根。18号及20号平头针各1根或静脉导管大、小各1根，消毒钳1把，蚊式直钳1把、弯钳2把，有齿镊1把，眼科剪1把，三角缝针3根，圆缝针1根，小洞巾1块，线卷2卷，纱布4块。小儿静脉切开包另加10号及12号平头针各1根。

普通注射盘、无菌手套、输液用品、1%利多卡因溶液、胶布。

(二)方法

1．切口部位的选择 常用大隐静脉、桡静脉及肘前静脉。可根据需要选择。一般输血、输液可选择内踝上方的大隐静脉，测定中心静脉压可选择肘部贵要静脉、正中静脉及腹股沟处的大隐静脉。

2．操作步骤 以踝部大隐静脉为例。

(1)患者取仰卧位，术侧下肢外旋，使手术野暴露完全。

(2)以内踝上方3～5cm处的大隐静脉为中心，常规消毒皮肤。

(3)术者戴无菌手套，铺无菌巾及洞巾。手术野用1%利多卡因溶液做局部麻醉。

(4)在内踝上方3～5cm的大隐静脉处做一横形皮肤切口，长1．5～2cm。

(5)用小弯血管钳分离皮下组织，并将大隐静脉游离暴露出来。

(6)用小弯血管钳在静脉下方引出两股丝线，一股在静脉的远端结扎，一股置于静脉的近端暂不结扎或打一松开的简单结。

(7)拉紧静脉远端的丝线使静脉轻轻的提起，用小尖剪刀取向心方向在静脉壁上剪一斜口，然后将连接于输液导管并已排空空气的硅胶管或静脉切开针头插入静脉腔内3～7cm。

(8)观察液体输入情况。证明液体输入通畅、局部无肿胀、血管无破损后，结扎静脉近心端丝线，将硅胶管或针头固定于静脉腔内。剪短两端的结扎线头。

(9)用丝线缝合皮肤，覆盖无菌纱布并用胶布固定、绷带包扎。

(三)注意事项

(1)熟悉常用静脉切开部位的解剖知识。因为在需要行切开时，这些浅静脉往往已不能看到。

(2)注意无菌操作，慎防感染。切口不可太深，以免伤及甚至切断血管。切开部位应由远而近地分段使用以保护静脉。

(3)用剪刀剪静脉口时，刀尖应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。

(4)硅胶管切勿插入静脉壁夹层。如插管后输液顺利，但回抽无回血，这是常见现象，只要引流顺利且无肿胀即表明插管在静脉中。

(5)硅胶管插入端面不可过大、过锐，以防插入时刺破静脉。

(6)静脉插管应保持连续滴入液体，防止导管内凝血栓塞。如遇静脉痉挛而使插管不顺或滴液不畅时，可用0．5%普鲁卡因2～3ml缓慢推入静脉腔，情况便可改善。

(7)静脉插管宜保留2～3d，时间愈久，发生静脉炎的机会就愈多。如出现静脉炎时，应立即拔管，抬高患肢，局部热敷，使用抗生素。

(8)为防止导管脱出，可用胶布加强固定。小儿及意识障碍患者可用夹板固定下肢。

二、动脉切开输血术

通过切开动脉，施行加压输血，使血液直接、快速地注入动脉，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的血液灌注。目前多用于严重失血性休克经静脉途径输血治疗无效者，某些循环骤停者，肺部受伤、肺水肿等不宜静脉输血者。

(一)用物

普通注射盘、无菌动脉加压输血器或30～50ml注射器或密闭式加压输血用品、静脉切开包，另加动脉穿刺套管针或无菌塑料管或动脉输血用针头、无菌输血导管及带胶管的玻璃接头、1%利多卡因溶液、生理盐水、无菌手套、绷带、胶布。

(二)方法

1．动脉选择 根据需要选择桡动脉、肱动脉、股动脉等。以左手桡动脉切开最为常用。

2．操作步骤 以桡动脉切开为例。

(1)患者仰卧，术侧上肢外展90°，掌面向上，手腕背屈。

(2)腕部皮肤常规消毒。术者戴无菌手套，铺无菌巾，用1%利多卡因做局部麻醉。

(3)在腕部桡侧，沿桡动脉走行径路做一长2～3cm的直切口。

(4)用小血管钳分离出桡动脉，然后选用以下输血方法加压输血。

1)动脉穿刺输血法：在已经暴露好的桡动脉上直接穿刺套管针或输血针头朝近心方向穿刺入血管腔内，将套管内针心拔出，使套管针再进入少许，然后将与动脉输血装置连接好的胶管玻璃接头接于套管针座内，行加压输血。若无加压输血装置，可进行密闭式动脉加压输血，亦可采用多个注射器交替加压推注。输血完毕，拔出穿刺针，压迫止血，缝合皮肤，而后覆盖无菌纱布并包扎。

2)动脉切开输血法：于暴露好的动脉下方放置两股粗丝线，分别置于动脉的远近两端，提起丝线，暂时阻断血流并暴露动脉，然后在桡动脉管壁上剪一小口，迅速将输血塑料导管插入动脉腔，松开近端丝线，将导管继续插入达一定深度，然后在导管外端接上输血加压装置进行输血。输血完毕，拔出动脉导管，用止血钳挑撑起被切开的动脉，用“2－0”号细线缝合动脉壁切口，并加压止血5min，然后缝合皮肤，覆盖无菌纱布并包扎。

(三)注意事项

(1)暴露桡动脉时，必须注意分辨其伴行静脉。严重休克状态下，动脉呈收缩状态，管径细，管壁比静脉厚。非循环骤停者，动脉多数可摸到搏动。

(2)动脉输血装置各接头处必须衔接紧密，胶管与针头及玻璃管连接处必须用丝线加强结扎，以免高压输注时脱出。

(3)动脉输血的速度要快，每分钟为80～100ml，否则疗效差。加压压力为140～180mmHg，不得大于220mmHg，以免压力过高而引起小血管破裂。

(4)行密闭式加压输血法，必须有专人负责操作，密切观察，严防空气注入动脉内。

(5)输入的血液温度应与体温相当或略高(37～39℃)，以防寒冷引起动脉痉挛。

(6)动脉输血管道及注射器应经常用枸橼酸钠溶液冲洗，以防血液凝固或血栓形成。

(7)严禁向动脉内注入去甲肾上腺皮质激素等血管收缩剂，以防引起动脉痉挛，造成肢体坏死。若在输注过程中遇到动脉痉挛，可用0．5%普鲁卡因溶液注入动脉内，解除痉挛。

(8)动脉输血量以400～600ml为宜，待情况改善后及时改用静脉输入。

(9)结扎桡动脉可能导致手部缺血、坏死，故必须十分慎重。原则上应尽量行动脉血管修补术，并于术后仔细观察肢端皮肤颜色，判定供血情况。

(10)动脉切开术操作较复杂，有牺牲一支动脉的可能，且并发症较多，故应严格掌握适应证及无菌技术操作。

三、动脉穿刺或插管术

通过动脉穿刺或插管，直接做动脉测压或采集动脉血标本。

(一)用物

普通注射盘、无菌注射器及针头、肝素注射液。

动脉穿刺插管包：弯盘1个、洞巾1个、纱布4块、2ml注射器1具、动脉穿刺套针1根，另加无菌三通开关及相关导管、无菌手套、1%利多卡因溶液、动脉压监测仪。

(二)方法

1．动脉穿刺部位选择 腹股沟处股动脉、肘部肱动脉、腕部桡动脉等，以左手桡动脉为首选。

2．操作步骤

(1)充分暴露穿刺部位，局部皮肤常规消毒。

(2)术者戴无菌手套，铺洞巾。若是穿刺，则不必戴手套而用碘酒、酒精消毒术者左手食指和中指指端即可。

(3)于动脉搏动最明显处，用消毒后的两手指上下固定欲穿刺的动脉，两指间相隔0．5～1cm供进针。

(4)右手持注射器或动脉插管套针(事先用肝素冲注)。凡用插管套针者，应先用1%利多卡因溶液2～5ml于进针处皮肤做局部麻醉，然后用粗穿刺针在皮肤上刺一较大进针孔，以免动脉套针的硅胶外套管在进皮肤时翻卷。将穿刺针与皮肤呈15°～30°角朝近心方向斜刺，将针稳稳地刺向动脉搏动点，如针尖部传来搏动感，则表示已触及动脉，再快速推入少许，即可刺入动脉。若为动脉穿刺采血，此时可见鲜红动脉血回流，待注射器内动脉血回流至所需量即可拔针；若行动脉插管，则应取出针心，如见动脉血喷出，应立即将外套管继续推进少许，使之深入动脉腔内以免脱出，而后根据需要，接上动脉压监测仪或动脉加压输血装置等。如拔出针以后无回血，可将外套管缓慢后退，直到有动脉血喷出，若无，则将套管退至皮下插入针心，重新穿刺。

(5)操作完毕，迅速拔针，用无菌纱布压迫针眼至少5min，以防出血。

(三)注意事项

(1)严格无菌操作，以防感染。

(2)穿刺针头斜面不宜过长，尖端应锐利。

(3)穿刺针应妥善固定。严防针尖在血管腔内移动，以免损伤血管内皮，诱发血栓形成。

(4)严禁向动脉内注入血管收缩剂如去甲肾上腺皮质激素，以免动脉痉挛导致肢体缺血坏死。

四、锁骨下静脉穿刺插管术

锁骨下静脉直径较粗，血流量大，发生凝血机会少，穿刺成功率高。在对急症患者的抢救中，当急需大量输液、输血而周围静脉穿刺困难时，可选用此术。另外，锁骨下静脉穿刺还可同时测定中心静脉压、放置心内起搏器等，对四肢烧伤的患者，可长期保留输液，免行静脉切开。

(一)用物

锁骨下静脉穿刺包：5ml的穿刺针1个、留置管1根(内径0．9mm，外径1．2mm，长约20cm)、导丝1根、扩皮针1个、结扎线2卷、洞巾1块、纱布4块、弯盘2个、5cm注射器1具、肝素帽1个、敷贴1块。

无菌肝素生理盐水、1%龙胆紫、无菌2ml注射器及针头、1%利多卡因、宽胶布、普通注射盘、无菌手套、静脉输液装置、中心静脉压测压计。

(二)方法

1．经锁骨上穿刺术

(1)体位：去枕头仰卧，肩背部垫一小枕使头低肩高，抬高穿刺侧锁骨(一般选用右侧)，臂稍外展，头转向穿刺对侧，以显露胸锁乳突肌外形。

(2)确定穿刺点：以胸锁乳突肌锁骨端外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角的平分线顶端或其后0．5cm处为穿刺点。用1%龙胆紫标出该穿刺点或胸锁关节，提示进针方向。

(3)常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。

(4)用5ml穿刺针抽取一定量的肝素溶液，检查导丝和留置针等。

(5)试穿：用5ml注射器抽取1%利多卡因，在事先标记好的进针点处做皮内与皮下浸润麻醉，针头指向胸锁关节，进针角度30°～40°，边进针，边试抽回血，见回血后立即拔针，按压片刻。试穿锁骨下静脉，可探测进针方向、角度及深度，指导下一步的穿刺。

(6)术者手持静脉插管穿刺针，针头斜面向下以免进皮肤时皮瓣脱落堵塞针头，刺入皮肤后再将针头旋转90°使斜面朝上，将穿刺针与皮肤呈30°，按试穿方向朝胸锁关节进针，一般进入2．5～4cm即达锁骨下静脉，刺入静脉后可感阻力突然减退，并见大量回血。

(7)见回血后，将导丝送入血管。术者左手食指压住穿刺针顶端，将针退出。退针时不要来回转动，防止针头刺破血管。针头退出皮肤后，左手捏住留置管插入导丝，沿导丝将留置管送入血管。移去洞巾，连接输液导管。

(8)用敷贴固定留置管，然后用无菌纱布覆盖，胶布固定。

2．经锁骨下穿刺术

(1)体位及准备均同经锁骨上穿刺术。

(2)取锁骨中点内侧1～2cm处(或锁骨中点与内1／3之间)的锁骨下缘为穿刺点。一般多选用右侧。在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴成45°，与胸壁平面呈15°(以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准)。一般成人进3～5cm即可有回血。按上述方法送入留置管固定。

(三)注意事项

(1)严格无菌操作，严防感染。

(2)锁骨下静脉穿刺时，如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等，术者应熟悉该静脉的周围解剖关系。

(3)由于留置管置入上腔静脉，吸气时常为负压，故输液时应使一段输液导管低于患者心脏水平；输液瓶内液体绝不能输空，以防空气吸入，发生气栓。

(4)下述患者不宜施行此术：①躁动不安者。②呼吸急促而不能取肩高头低位者；③胸膜顶上升的肺气肿患者。

五、颈内静脉穿刺插管术

(一)目的及用物

目的及用物同锁骨下静脉穿刺。

(二)方法

颈内静脉穿刺插管术有多种进路方法及不同穿刺点。

1．体位 患者平卧，头低20°～30°或肩颈下垫一小枕以暴露颈部。头转向穿刺对侧，多取右侧穿刺。

2．确定穿刺点 胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头所构成的角的顶点。

3．试穿 用5ml注射器抽1%利多卡因2～5ml，由穿刺点进针，做皮内、皮下浸润麻醉，然后使针头与矢状面平行，与冠状面呈30°～40°角，向后下及稍后进针，沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，边进针边抽回血，证明进入颈内静脉后，拔针稍压后，再正式穿刺插管。

4．其他步骤 同锁骨下静脉穿刺。

(三)注意事项

颈内静脉穿刺插管术同锁骨下静脉穿刺。