输血

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第116页（8773字）

输血是外科大手术治疗和紧急抢救时的一项重要措施，输血可以补充血容量，改善循环功能，增加血液带氧能力，提高血浆蛋白，增强免疫和凝血功能。

一、输血指征

1．急性大出血 外伤、手术或某种疾病所引起的大出血，及时补充失血量，可防止休克的发生。在出血性休克、损伤性休克时，立即输给适量的血液，以纠正休克。

2．严重感染 对败血症、脓毒血症，少量输血可补充抗体和补体等，增加机体抵抗力。

3．慢性消耗 对严重贫血或低蛋白血症，少量输血可提高血红蛋白，纠正血浆总蛋白，以改善全身状况。

4．凝血异常 凝血机制发生障碍，可能在手术中有渗血或出血，输新鲜血液，可补充各种凝血因子，可防止或使出血得到改善。

二、输血方法

(一)全血和新鲜血

传统的输血方法是输全血，即采集的血液于保存液中不经任何加工全部输给患者。血液成分及生化特性都将随着保存期而变化，保存时间越久，变化越大，即血液的质量越差。临床上所谓输全血，实际上并非完全，为了取得真正全血的效果，宜输新鲜血。然而，“新鲜血”根据需要血液成分的不同也有不同的概念。保存7d以内的血为新鲜血。临床上要求的新鲜血往往要求具有活力和功能的血小板及凝血因子，因此要取得真正新鲜血的效果，应选用保存24h内的新鲜血，保存4h以内的新鲜血称“超新鲜血”，效果当然更理想，近于真正输全血。

(二)成分输血

输血有两种情况：一种是不考虑患者的特殊需要，一律给予所谓全血；另一种是根据患者的情况，输给所需要的某种血液成分。后者的优点是可减轻患者循环负担，避免或减少各种输血反应的发生，减少传播疾病的机会，有的放矢而获得更好的治疗效果，并可节约用血，减少花费。现在主张成分输血，成分输血已成为评价输血水平的一个指标。所谓成分输血，就是把血液中各种成分分离出来，精制成浓度或纯度较高的制品，然后用于缺少一种或数种成分所引起的疾病，一袋全血经分离加工可以成为多种血液制品。

1．浓缩红细胞 系从全血中分离出70%血浆后的血液，红细胞压积一般在0．75(75容积%)左右。

2．洗涤红细胞 浓缩红细胞用生理盐水稀释洗净，然后除去血浆、血小板和白细胞。优点是可去除大部分肝炎病毒、抗A抗体及抗B抗体、微聚物；缺点是损失2%～15%红细胞。宜在6h内输注。

3．去白细胞的红细胞 除去白细胞层，避免抗白细胞抗体的副作用。

4．红细胞悬液 红细胞加等量的生理盐水制成。其黏稠度低，对脑血管障碍或动脉硬化症等血液黏稠度较高者有好处。亦宜在6h内输注。

5．冰冻红细胞 浓缩红细胞上加甘油，在－85℃冷冻机或－196℃液氮中保存。解冻时，洗净除去甘油，即为冰冻红细胞。可长期保存稀有血型。解冻后6h内输注。

6．浓缩白细胞 通过沉淀、离心、过滤等方法制备。用于感染或化疗引起的白细胞过少等情况。制备后应即时输用。

7．浓缩血小板 由新鲜全血低速或短时离心得“多血小板血浆”，而后从“多血小板血浆”中除去血浆并浓缩而成。用以补充血小板。在－22℃下可保存2～3d。

8．新鲜冰冻血浆 采用6h以内分离的血浆，于－22℃以下冻结，除血小板外，几乎保留所有凝血因子。用以补充凝血因子和血浆。

9．低温沉淀物 新鲜冰冻血浆置于4℃下慢慢融解，得到白色絮状物，内含凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原。用以治疗血友病和纤维蛋白原缺乏症。

10．血浆蛋白成分 从大量血浆中分类提取而得到白蛋白和多种球蛋白，也是有效的血浆扩张剂。

11．白蛋白液 有5%和25%两种。25%白蛋白用作脱水剂，纠正脑水肿。稀释成5%的溶液，可补充血容量和增加白蛋白量。

12．球蛋白液 有γ球蛋白、免疫球蛋白等，用以增加患者的抵抗力。

成分输血是现代输血的进展，目前先进国家80%的血液用于成分输血。如术中失血时，可补充浓缩红细胞以满足带氧需要，而用平衡盐液补充血容量；大出血时可补充血浆胶体成分，必要时加用凝血因子、血小板等。

(三)输血途径

1．静脉输血 为临床上常用的途径。可以用针头穿刺静脉置入导管输血。如周围血管塌陷，可以静脉切开或经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，既可用于监测中心静脉压(CVP)，又可用于必要时输血。不过大量快速输血时血液宜事先加温。加压输血时，注意防止发生气栓。

2．动脉输血 为抢救严重休克患者的有效措施之一。一般都选用左手桡动脉穿刺或切开置入导管，自此直接加压迅速输入，可迅速补足血容量，并使血液首先注入心脏冠状动脉或大脑动脉，保证大脑和心脏的供血。此外，加压输血通过神经反射可使全身血管张力迅速恢复，升压效果尤为快速。但动脉输血需有一定装置，技术比一般静脉输血复杂，有一定并发症。因中心静脉快速输血，也可以收到同样效果。因此，目前已很少采用。

(四)输血量和速度

1．输血量 根据失血量的多少而定。失血量的判断，可用热稀释法直接测定心排量，但不是紧急情况和日常可行的方法。故大多数还是依据创伤、出血情况，结合观察皮肤颜色、皮肤温度、尿量、中心静脉压和动脉压等来估计。术中大出血时常采用较为可行的“称纱布法”和观察血水中的血红蛋白法。值得注意的是直接由创面吸入储血瓶内的失血量，因其在出血性大手术中往往占失血量的大部分。

2．输血速度 健康情况良好的年轻人能耐受快速输血，体质虚弱合并有呼吸道、心血管疾病或有中毒情况时，输血宜谨慎。当失血量超过循环血量的20%时，应快速输血，特别是快速大量失血时，输血速度必须大于失血速度才能维持血压。遇到严重失血性休克时，心肌的供氧和供血难免受到影响，心脏的功率比正常人为低，这时不注意综合治疗，仅凭快速大量输血会危及心脏的代偿能力，抢救有时反因此失败，使患者死于心力衰竭。

三、输血反应及疾病传播

同种异体输血实质上和同种异体器官(血细胞)移植相同，即使血型相同，也难免出现某些输血反应。同时，输血可能传播肝炎和艾滋病等，更令人生畏。故现今临床上尽可能采用血液稀释和自体输血等方法，尽量少输血或不输血。

(一)输血反应

1．溶血性反应 因血型不合引起抗原－抗体相互作用导致红细胞破坏即称溶血。可以发生在血管内，也可发生于血管外网状内皮系统。ABO血型不合导致的溶血反应都属于血管内溶血，红细胞破坏后血红蛋白直接释放到血液中，因此，以血红蛋白血症和血红蛋白尿症为主要特征。症状轻重取决于溶血程度，常见的有发热、寒战、呼吸急促、胸痛、脉搏细弱、血压下降等症状，严重者很快休克、昏迷、死亡。一般诊断并不困难，但在全身麻醉下，如有不能解释的手术野广泛渗血和低血压，应怀疑有溶血的可能。治疗步骤如下：

(1)立即停止输血，再次核查血型和重做交叉配合试验。

(2)抗休克。建立静脉通道，给肾上腺皮质激素、输血浆、右旋糖酐或5%的白蛋白以纠正血容量，提高血压。

(3)给甘露醇，维持尿量75～100ml／h，无效时可加速尿。

(4)给碳酸氢钠，使尿液碱化。

(5)注意利尿和扩容的同时应进行防止血容量不足或输液过多而致肺水肿。

(6)血型查明后，可给新鲜同型血以补充凝血因子及纠正溶血性贫血。

(7)如肯定为弥散性血管内凝血(DIC)引起的出血倾向，必要时可以肝素治疗。

(8)一旦发生急性肾功能衰竭，当按肾功能衰竭处理。

2．非溶血性反应 大部分类似过敏反应，可能输入血液中有外来蛋白质。常见症状有荨麻疹及皮肤瘙痒，偶尔有颜面肿胀。如为无热性溶血，可暂停输血，并用抗组胺药异丙嗪或苯海拉明；如反应较重，出现喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难、胸痛及休克，当即静脉注射肾上腺皮质激素、氢化可的松，必要时气管切开。

(二)疾病传播

1．病毒性肝炎 输血引起的肝炎主要为乙型肝炎或非甲非乙型(或称丙型)肝炎。至今仍是最多见的严重并发症。乙型肝炎，虽有HBsAg检查，供血者经过严格筛选，但仍不能完全控制。丙型肝炎目前尚无预防措施，值得警惕。

2．艾滋病(AIDS) 据国外报道，因输血获得的AIDS，发病率在1∶60000～1∶100000之间，与上述致命的溶血反应率相似。AIDS病毒HIV，在全世界流行的主要是HIV-Ⅰ，在非洲还有H1V－Ⅱ，1985年后虽可检出是否带有该病毒抗体，并要求筛选供血者，仍然未能消除其输血传播。

四、输血的反应及并发症

1．发热反应 引起发热反应，主要是致热原物质，其来源为细菌产生的异性蛋白物质残留于保养液或输血用具内，未彻底刷洗净和灭菌不完善。为常见的热原反应。另外，多次输血体内产生破坏白细胞的自身免疫抗体，库存血液被细菌污染产生细菌内毒素或游离的菌体蛋白等。

2．过敏反应 其原因是由于供血者血液内含有使受血者致敏的物质，随着血液传给受血者，若与相应的抗原相遇，即可发生过敏反应，当患者的肝脏不能有效的去除血液中的变性蛋白质时，可引起过敏反应。多次输血产生过敏性抗体，当再次输血时抗体与抗原结合而产生过敏。

3．溶血反应 其原因是输入了变质的血液或异型血液后，使受血者输入的红细胞发生大量的破坏。输入异型血液是输血反应最严重的一种，因受血者血浆中凝集素和供血者细胞中凝集原发生凝集反应。输入的血液红细胞已被破坏，多由于保存时温度不当，或受机械性的损坏，或血液内加入高渗、低渗溶液，或加入影响pH值变化的药物等。

4．细菌污染反应 较为罕见，一旦发生则极为严重，死亡率较高。其主要原因是采血或输血的操作过程中无菌操作不严，保养液或储血瓶受到细菌污染。污染的细菌多为革兰阴性细菌，此类细菌在低温的血液中迅速生长繁殖，产生大量的内毒素，输入机体内可引起严重的急性细菌性感染。

五、快速大量输血的并发症

快速大量输血指紧急输血量超过患者血容量1．5倍或1h内输血量相当于患者血容量的50%以上。其引起的危害，除与患者病情比较复杂危重有关外，与快速大量输入长期保存的库存血也有关。

(一)心脏负荷过重

当失血性休克严重时，心脏的供血与供氧难免受影响，心脏功能比正常者为低。在快速大量输血的同时，应注意心脏的代偿能力，严密观察患者颈静脉有无怒张、肺部有无啰音，防止心脏负荷过重而导致的心力衰竭。一旦发生，应立即停止或延缓输血，并用速效洋地黄制剂和利尿药等改善心脏功能和帮助肺水肿消散，加压吸氧以纠正缺氧和改善毛细血管通透性，必要时可选用升压药或血管扩张药。

(二)出血倾向

出血原因是多方面的，包括库血内无血小板、血浆内各种凝血因子缺乏、严重创伤及低血容量性休克可能并发的弥散性血管内凝血、枸橼酸和游离钙结合使血钙降低、大量输血引起纤维蛋白溶解酶的活动、低温影响及可能存在的血液亚型不合等。因此，在诊断大量输血引起的出血倾向时，应首先排除溶血反应及有无缺氧和二氧化碳蓄积等情况，然后根据化验结果确诊。

(三)枸橼酸中毒

快速大量输入枸橼酸盐可使血清离子钙耗损，结果心肌收缩乏力、心排血量降低、血压降低和肝功能减退。枸橼酸中毒时，心电图上可出现QT间期延长，应补给氯化钙或葡萄糖酸钙。新生儿换血治疗或快速输入库存血时，亦应同时补充钙剂。

(四)高钾血症

库存血钾离子浓度随着库存日期而逐步上升，保存3周后，血清钾含量可达32mmol／L，当血钾升高到8mmol／L时，心电图出现QRS波变宽、T波高耸，同时血压下降，此时急须用钙剂、钠盐、胰岛素、葡萄糖溶液加以治疗。

(五)体温过低

快速大量输入冷库血，可使体温下降，对婴儿或全身麻醉下的患者影响尤为明显。体温低至30℃以下时，易致心功能紊乱，甚至出现心室纤颤及心搏停止。低温使氧离解曲线左移，促进低血钙及酸中毒，并使对钾离子的敏感性增加，低温还可影响正常凝血功能。故快速大量输血时，输入前应加温至20℃左右，但切忌加温过度，以免引起溶血。

六、输血反应的紧急处理

1．轻度发热反应 可减慢输血速度或暂停输血，寒战给予保温，发高热时可按医嘱给予解热镇痛药，可用针刺合谷、内关、曲池、足三里等。

2．过敏反应 可给予抗组胺药物。若情况紧急，应停止输血，按医嘱给予静脉注射1‰肾上腺皮质激素或地塞米松等药物，氧气吸入。出现过敏性休克时，应积极抗休克治疗。

3．输入变质或异型血液 极为危险，死亡率高，应立即停止输血，重做血型鉴定及交叉配合。立即抢救，输入血浆、右旋糖酐、同型的新鲜血液等；给予20%甘露醇等利尿剂，促进利尿，增加肾血流量；给予5%碳酸氢钠溶液，碱化尿液。

4．心力衰竭及急性肺水肿 立即停止输血，给患者低半卧位，两腿下垂以减少下肢静脉回心血量，减轻心脏负荷，给镇静剂，吸氧，并在湿化瓶内注入70%的酒精，消除呼吸道内泡沫痰，使痰液易于咯出，充分利用氧气，以改善呼吸困难，减轻右心的负担；按医嘱给予速效洋地黄制剂静脉注射，以加强心肌收缩力；静脉注射利尿剂利尿，有助于肺水肿的消散。

5．出血倾向 查明原因，对症紧急处理。如因凝血因子降低，可采用鲜血或冻干血浆；经检查为纤维蛋白溶解，可用6－氨基己酸治疗；如发现弥漫性血管内凝血，可使用肝素。

七、自体输血

自体输血即用患者自身的血液回输到自己体内。从20世纪70年代以来，体外循环技术的广泛开展，证明自体输血有很高的价值。它对危重患者的紧急抢救及外科手术中应用更为重要。

(一)自体输血的适应证和禁忌证

1．适应证

(1)腹腔或胸腔钝性损伤，如肝脏、脾脏破裂，血胸等。

(2)异位妊娠破裂。

(3)体外循环下进行心内直视手术。

(4)估计患者在手术中可能有大量出血(1000ml以上)，如肝叶切除、主动脉瘤切除等。

2．禁忌证

(1)血液被胃肠道内容物污染者或血液可能受癌细胞污染者。

(2)肝功能不全者是自体输血的相对禁忌证。

(3)回收血液超过4h者不能再回输给患者。

(4)合并心力衰竭、冠状动脉疾病、阻塞性肺部疾病或严重贫血者。

(二)收集和回输自体血的优点

(1)不须做血型鉴定和交叉配合试验手续，即能得到新鲜血液供应，温度适宜，大大缩短给血时间，为抢救失血性休克的患者赢得了时间。

(2)可避免异体血及库血所引起的不良反应和并发症。

(3)可避免因疏忽而造成循环超负荷的危险性。

(4)自体血内含有各种凝血因子、调理素、吞噬细胞等免疫成分，可增加患者的抗感染能力和康复能力。

(5)可节约大量库血的来源，亦可减少患者和国家的经济负担，更适应于中、小城市县级医院等。

(6)不致出现血清肝炎及其他传染病的危险。

(三)自体输血的使用方法

1．自体失血回收 利用无菌的负压吸引瓶收集自身出血处的血液，或利用生理盐水注射液的空瓶，瓶内盛入抗凝剂，每100ml血液内加3．8%的枸橼酸钠10～20ml，备乳胶管2根、20号针头2个分别与瓶塞外的玻璃管连接，用夹层包布包妥，高压灭菌后备用。腹腔或胸腔切开后，立即用无菌吸引器头将胸、腹腔内血液吸入负压吸引瓶内，边吸边轻轻摇动吸引瓶，使血液与抗凝剂充分混匀，以防凝固，负压吸引力不宜超过100mmHg，防止压力过高，使血细胞大量破坏，吸出体腔内血液用6～8层纱布过滤，检查有无凝血块，方可输给患者。如能经过带有过滤装置的输血器输血更为理想。

2．自体库血 患者在手术前所采取的自体血，储存于血库，储存时间一般不宜超过10d，因储存时间延长，血液成分的改变愈大，就可失去自体输血原有的优越性。手术前采血量和次数，根据患者的情况和手术的需要，分期分批采血，每次采血量200～300ml，抽血后需补充右旋糖酐铁250mg溶于5%葡萄糖溶液250ml内，静脉滴注，它可向骨髓提供适量的铁，以补偿红细胞的丢失。

3．体外循环 心内直视手术中血液采用预充液稀释，并用人工心肺机做体外循环，停机后，将患者自身血输回。方法：先给患者做颈静脉切开插管输液，再采用人工心肺机，以患者体重按比例配制预充液，一次全部预充氧合器槽内，转流开始后，经上、下腔静脉放出自身血。其放出量按设计公式计算。放血的同时于股动脉路补入等量的预充液，随即开始部分转流，血液降温于22～25℃。循环阻断后于主动脉根部注入0℃的心脏停跳液，手术接近完毕时开始血液复温，停机后，将机内存血及患者自身血迅速输回，注入足量的鱼精蛋白以中和肝素，静脉注射速尿，以促进水分排出，仔细记录术中出入水量及胸腔内引流量，血输完毕，严格控制水分。