气管内插管术

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第138页（4783字）

气管内插管是建立人工气道的可靠途径，也是进行人工通气的最好办法。它便于清除呼吸道分泌物，维持气道通畅，减少气道阻力，也有利于减少呼吸道解剖死腔，保证有效通气量，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药等提供了条件。因此，气管内插管不但是临床麻醉中不可缺少的，而且在危重患者的救治中也具有极其重要的作用。

一、气管内插管的适应证与禁忌证

(一)气管内插管的适应证

(1)呼吸功能不全或呼吸窘迫综合征，须行人工加压给氧和辅助呼吸者。

(2)呼吸、心搏骤停行心肺复苏者。

(3)呼吸道分泌物不能自行咯出，需行气管内吸引者。

(4)各种全身麻醉或复合麻醉手术者。

(5)颌面部、颈部等部位大手术者。

(6)婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。

(7)新生儿窒息的复苏。

(二)气管内插管的禁忌证

有下列情况时，应禁用或慎用。

(1)喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。此类患者在面罩给氧下行气管切开较安全。

(2)咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。

(3)主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。

(4)下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应做气管切开。

(5)颈椎骨折脱位者。

二、物品准备

备气管插管盘，内有以下物品。

1．喉镜 有成人、儿童、幼儿3种规格。镜片有直、弯两种类型，一般多用弯型镜片，它在暴露声门时不必挑起会厌，可减少对迷走神经的刺激。

2．气管插管导管 有橡胶的和塑料的两种，其长度、粗细要根据情况选择。经口插管时成年男性一般用F36～40号，女性用F32～36号。鼻腔插管应相应小2～3号，且不带套囊。14岁以下儿童可按以下公式选择导管：导管号数=年龄+8。

3．导管管心 可用细金属条，铜、铝、铁丝皆可。长度适当，以插入导管后其远端离导管开口0．5～1cm为宜。

4．其他 另备牙垫、喷雾器(内装1%丁卡因或其他局部麻醉药)、10ml注射器及注气针头、血管钳或夹子、胶布、消毒凡士林、听诊器、吸痰管。鼻腔插管时还应备插管钳。

三、操作方法

气管插管方法，根据插管途径可分为经口腔插管和经鼻腔插管，根据插管时是否用喉镜暴露声门，分为明视插管和盲探插管。

(一)经口明视插管术

经口明视插管术是临床应用最广泛的一种插管方法。

(1)患者仰卧，头向后仰，使口咽气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。如喉头暴露仍不好，可在患者肩背部垫一小枕，使头尽量后仰，此为插管的修正头位。

(2)操作者站于患者头侧，用右手拇指推开患者下唇及下颌，食指抵住上门齿，使嘴张开。

(3)待口完全张开时，操作者左手拿咽喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，柄偏右，顺右侧舌面插入。镜片抵咽部后，使右偏的镜柄转至正中位，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，扩大镜片下视野，此时可见悬雍垂(此为暴露声门的第二标志)。

(4)看到会厌边缘后，如用直型喉镜片，则应继续稍深入，使喉镜片前端到达会厌的腹面，然后上提喉镜即可暴露声门(图2－33)；如用弯型喉镜片，可继续稍深入，使喉镜片前端置于会厌与舌根交界处，然后上提喉镜即可看到声门。如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或气管从皮外向下强压，即可看清。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管，在声门下方是食管的黏膜，呈鲜红色并关闭。

图2－33 喉镜挑起会厌腹面暴露声门

(5)暴露声门后，右手持气管导管(其头端事先已涂好凡士林)，将其前端对准声门，在患者吸气末(声门开大时)顺势轻柔地将导管插入(图2－34)。导管插过声门1cm左右，迅速拔除导管心，将导管继续旋转深入气管，成人4cm，小儿2cm左右。

图2－34 气管插管时持管与插入方法

(6)于气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜。操作者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若患者呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸音，注意是否对称。如呼吸音两侧不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，此时可将导管稍稍后退，直至两侧呼吸音对称。

(7)证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。

(8)用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气(一般注5ml左右)，以不漏气为准。用血管钳或夹子夹闭气囊管。套囊充气可使导管与气管壁间密闭，以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气，也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。

(9)用吸痰器向气管导管内试吸分泌物，了解呼吸道通畅情况。

(二)经鼻明视插管术

当启口困难(如颞颌关节强直)或口腔内插管妨碍手术进行时，采用此法。

(1)术前仔细检查患者鼻腔有无鼻中隔弯曲、息肉、纤维瘤等异常现象。选择好合适的鼻孔，必要时滴入少量呋麻液。

(2)挑选好合适的导管(不带套囊)，头端涂抹凡士林油，也可向插管侧鼻孔滴入少量石蜡油。

(3)患者体位同经口明视插管术。将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，沿下鼻道经鼻底部出鼻后孔至咽喉腔。插入导管深度相当于鼻翼至耳垂长度时，使用咽喉镜暴露声门，右手继续将导管深入，使其进入声门。如有困难，可用插管钳夹持导管前端并挑起，然后由助手将导管送入声门(图2－35)。其他步骤基本同经口插管。

图2－35 经鼻明视插管术

(三)经鼻盲探插管术

此术适用于启口困难或喉镜无法全部置入口腔的患者。

(1)右手持导管经鼻腔插入，出鼻后孔后，须依靠导管内呼吸气流声音的强弱来判断导管口与声门之间的距离，导管口越正对声门，声音越响。操作要点为：用左手调整头位，右手调整导管口的位置，同时将耳凑近导管口，倾听气流声响。

(2)用左手托住患者枕部并将头稍抬起前屈。当患者呼气时，左手推动患者的枕部，在导管内便可听到最清晰的管状呼吸音，此时，右手将导管推入(图2－36)。进入气管后导管推进时的阻力减弱，管内有气体呼出。

图2－36 经鼻盲探插管术

(3)如果导管阻力减退后呼吸气流声中断，为导管误入食管，可能为头部前屈过度所致，应将头向后稍仰，退出导管少许，使导管尖上翘对准声门，继续插入。

(4)如导管推进遇有阻力，一般是导管端抵触到会厌与舌根之间或真假声带之间，可能因为头后仰过度、导管弯度太大或导管方向偏斜所致，应根据可能原因进行调整。

(5)如果一侧鼻孔屡试无效，可换另一侧鼻孔，也可让患者张口，用插管钳或弹性带子套住导管前部(带子两头均露出口外)，将导管提起，使导管弯度加大，缓慢插入。

四、注意事项

(1)对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加患者缺氧时间。

(2)插管前检查工具是否齐全适用，喉镜灯泡是否明亮，套管有无漏气等。

(3)导管应根据患者的年龄、性别、身材大小、插管途径来决定。

(4)插管时，喉头应暴露良好，视野清楚。操作要轻柔、准确，以防止损伤组织。

(5)动作迅速，避免缺氧时间延长而致心搏骤停。

(6)导管插入气管深度为鼻尖至耳垂外加4～5cm(小儿2～3cm)，太浅易脱出。导管要固定牢固。

(7)导管插入气管后应检查肺呼吸音是否对称，防止误入一侧支气管导致对侧肺不张。

(8)插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。吸痰时尽量注意无菌操作，并且每次吸痰时间不应大于15s。必要时，先吸氧片刻后再吸引，以免加重缺氧。

(9)注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂而影响通气。

(10)插管留置时间不宜过长，超过72h病情仍不见改善者，应考虑行气管切开术。

(11)套囊的充气与放气。应用带套囊的气管导管时，注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般为3～5ml。若充气过度或时间过长，则气管壁黏膜可因受压而发生局部缺血性损伤，如黏膜溃疡、坏死等。因此，气囊注气应适量，需较长时间应用时，一般每4～6h做短时间的气囊放气一次。

(12)拔管后。应注意观察患者对拔管的反应，保持呼吸道通畅，重症患者拔管后1h复查动脉血气。