颅脑损伤患者的观察护理

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第186页（1826字）

对所有颅脑损伤的患者，均应视为重症进行观察和护理。对伤后尚无临床症状的患者，亦须严密观察及精心的护理24h，只有提高警惕性，才能及时查出和发现脑损伤的继发性病变，严重者更应每隔15～30min检查意识情况、瞳孔大小、对光反应、血压、体温、脉搏、呼吸和四肢活动情况，及时发现脑压迫症状，而进行紧急的治疗或开颅手术。施行手术后的患者，同样也应进行严密的观察，注意有无血肿与脑压迫的发生。观察下列几项有其特别重要意义。

1．神志 是对颅脑损伤患者护理中的重要观察项目之一。护理人员必须学会和掌握对意识状态的观察和各类意识障碍特点的识别，便于及时发现病情的变化和得到相应的紧急处理，在护理观察中可以通过呼唤、拍打患者，指压眶上神经出口处，查其面部有无表情及其他方面的反应。

神志，一般分清醒、朦胧、嗜睡、浅昏迷及深昏迷等情况，颅脑外伤的患者因颅内压增高，常表现为嗜睡和昏迷。

(1)嗜睡：较轻微的意识障碍，患者处于睡眠状态中，给予轻微刺激或呼唤即可清醒，停止刺激立即入睡。

(2)朦胧：比嗜睡状态稍重，意识活动范围缩小，清晰程度降低，患者理解及记忆模糊，对定人、定物、定时间和定地点的能力反应迟钝，表明大脑皮质的高级神经活动开始抑制。

(3)昏迷：脑外伤患者最严重的意识障碍。可分为浅昏迷和深昏迷两种。浅昏迷时有无意识的动作及各种生理反射，如咳嗽反射、吞咽动作等。指重压眶上神经出口处，可有疼痛的表情，表明皮质下功能只受到了较轻的抑制。深昏迷时，患者意识完全丧失，任何强烈的刺激毫无反应，肢体活动和各种生理反射均消失，表明大脑皮质的高级神经活动和皮质下活动受到极为广泛而严重的抑制。故在观察中，昏迷不深，神经系统无其他阳性体征，伤后24h以内意识有继续恢复倾向的患者，一般预后良好。伤后持续深度昏迷不醒，常为严重脑挫裂伤或脑干损伤，危及生命。意识一度清醒而又转入昏迷(即昏迷→清醒→再度昏迷)，表示颅内有进行性的出血或进行性的脑水肿与脑肿胀。

2．瞳孔 瞳孔的变化是颅脑外伤后护理工作中的一项很重要的观察项目。首先，正常时瞳孔的大小随着光线的强弱而变化，强光下缩小，弱光下扩大。在一般室内照明下，正常瞳孔直径为2～5mm，两侧等大，对光反应灵敏。如有颅脑损伤、颅内占位性病变或脑部有严重感染等引起颅内压增高时，可出现一侧瞳孔散大。对光反应迟钝或消失，表明为一侧小脑幕切迹疝的形成，即该侧动眼神经受压而引起。如脑疝继续发展，可使脑干移位，对侧动眼神经受压导致双侧瞳孔散大和对光反应消失，病情极为危险。

3．生命体征 即体温、脉搏、呼吸与血压。

(1)体温：严密观察和准确的记录体温的升降，可协助医师做出诊断和对病因的治疗。受伤后轻度发热，可为脑脊液中的血液被吸收而引起。伤后体温突然上升，有脉搏、呼吸加快，常为视丘下部中枢、桥脑受损所致。

(2)脉搏：脑外伤患者病情严重时其脉搏较快，为病情变化较灵敏之标志之一。脑外伤患者由于颅内压增高，早期可出现脉搏缓慢而洪大，病情恶化时脉搏快而弱，说明循环功能衰退，故应定期测量脉搏的次数。

(3)呼吸：颅脑外伤患者由于中枢或周围神经损害引起呼吸困难或变化多端，如颅内压增高者或病重时，呼吸可变慢而深，当病情更恶化时呼吸即可变快而不规则，呈潮式或双吸气等病理性呼吸，表示延髓代偿作用衰退，须立即进行人工呼吸，保持呼吸道通畅，同时吸痰、给氧。

(4)血压：颅脑损伤后，由于脑水肿、颅内压增高、脑缺氧等早期可出现代偿性血压升高。如血压突然下降、脉细数，表明病情恶化，循环功能衰竭。

总之，对颅脑损伤患者的神志、瞳孔等生命体征的观察甚为重要。能及时发现病情的改变，协助医师判断和治疗，赢得时间进行抢救。