急性出血坏死性胰腺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第210页（1568字）

急性出血坏死性胰腺炎，是胰腺炎中最严重的一类。其病情重，发展快，并发症多，死亡率高，应引以重视。该病发作有1／3以上患者与其胆道系统疾病有关，抢救中应注意胆道情况。

一、临床特点

(1)腹痛。常于饱餐和过量饮酒后突然上腹持续剧痛伴阵发加剧，如刀割难忍，放射至腰背部。

(2)恶心、呕吐。吐出物多为食物或胃及十二指肠内容，呕吐后症状多有所缓解。

(3)腹胀。上腹或全腹有压痛、反跳痛，左上腹明显。腹部有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失，甚至高热、黄疸、休克和皮下出血。少数患者数小时内就出现严重休克。

(4)实验室检查。周围血相明显升高，白细胞在15×10⁹／L以上；血淀粉酶升高，24h达高峰，48h后下降，尿淀粉酶48h后仍处较高水平；血清Ca²⁺下降至2．00mmol／L以下，血清酯酶在发病后1周内多持续增高。正常值为0．5～1U／ml，发病后24h时升至1．5U／ml。

二、急救与护理

(1)有休克者，首先抢救休克，同时做好急诊手术的术前准备。

(2)纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，并同时静脉滴注5－Fu500mg，抑制胰腺外分泌的活动。

(3)手术抢救。若为胰尾和部分胰体坏死，做规则性远段胰腺切除或次全胰腺切除；若为散在灶性胰腺坏死，可做坏死灶清除术；若全胰已呈现坏死征象者，胰周围解剖关系尤其胰头部肝门区板结成块，不可能负担过大过复杂手术，可做远侧半胰并脾切除，胰腺离断面除结扎活动出血点外，胰管不做结扎，胰腺断端不宜缝闭，胰液引流充分，胰管内压迅速下降，有利于胰腺病理状态的转归。残留胰周放一粗三腔多侧孔引流管，术后做灌洗用。同时做上段空肠的营养造瘘，两侧下腹(盆腔及结肠旁沟)各置放引流管，排除腹腔残存脓性液。

(4)术后继续输用5－Fu，第3天肠功能恢复后，用要素饮食经肠道滴入，维持患者的营养和水电解质平衡，使十二指肠区及残留胰腺等处于休息状态，有利于恢复。

(5)从三腔多侧孔引流管负压装置持续滴入含有庆大霉素的生理盐水，每日用量3000～5000ml，冲洗残胰，促使其坏死组织脱落、分离，稀释胰周围及胰腺残端排出的具有高消化能力的胰液，同时由负压持续抽吸，排出体外。该管放的时间，原则上到负压吸引抽出的液体清亮，无坏死组织样絮状、块状物，测其内淀粉酶含量在50索氏单位以下时，连续观察3～5d，可停止腹腔灌洗；一般是术后2星期以上。但这时不宜将三腔多侧孔引流管装置拔除，暂留观察为妥。

(6)患者情况好转，开始饮食，B超探查胰区无明显病变者，可逐渐(每3d拔出3～4cm)将三腔管拔除。

(7)术中探查，胰腺已呈暗色，状如完全坏死样，经以上处理患者痊愈后，残留胰腺仍有内分泌功能，尿糖(－)、血糖维持正常范围，但外分泌功能不佳，需服助消化药。

(8)该类患者必须加强护理，注意预防压疮发生。严密观察精神、神志的改变，及时发现胰性脑病，给以尽早处理。加强引流管护理，防止引流管阻塞和脱落。