慢性病毒性肝炎的临床表现及诊断

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第65页（5148字）

慢性肝炎的病因很多，如酒精性、自身免疫性、寄生虫性、病毒性等等。能够引起慢性肝炎的病毒主要有三种：即乙肝病毒、丙肝病毒及丁肝病毒，乙肝病毒及丙肝病毒均可单独引起慢性肝炎，丁肝病毒与乙肝病毒合并存在时有可能增加慢性肝炎的发生率和严重程度。甲型肝炎和戊型肝炎不形成慢性肝炎。

慢性肝炎可分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎，当这两种类型肝炎临床表现难区别时，则需要进行肝活体检查，确定诊断。

一、慢性迁延性肝炎

大部分慢性迁延性肝炎(CPH)是由乙肝病毒所引起，儿童的CPH多由母婴垂直传播或婴幼儿期水平传播引起。HBsAg、HBeAg双阳性母亲所生的婴儿有85%～95%可被HBV感染而成为乙肝病毒携带者，其中大部分实际上是CPH。最近资料报道，90%的输血后肝炎是由丙肝病毒引起，其中40%～50%的丙肝可发展为慢性肝炎。

(一)慢性迁延性肝炎的临床表现

CPH的症状轻微，约2／3乙型CPH有急性肝炎病史，病程迁延半年以上。也有少数患者无急性肝炎病史，常在体检时发现肝功能异常才被诊断为CPH。常见症状有间歇性全身乏力、食欲不振、失眠、多梦、厌油等，肝脾可肿大。肝功能检查，ALT呈轻度或中度升高，且常有波动，时而正常，时而增高，持续数年。有时ALT升高可能是唯一的肝功能损害指标。也有单项γ-GT，持续损害。浊度及絮状试验正常或轻度异常。若为乙型CPH，HBsAg持续阳性，可伴有HBeAg阳性，抗-HBc IgG阳性或HBV-DNA，DNA-P阳性。病程迁延数年，但多为自限性，仅少数可转为慢性活动性肝炎或肝硬变。

(二)慢性迁延性肝炎的诊断标准

根据1990年第六届全国病毒性肝炎会议修订的防治方案，CPH的诊断依据为：①有确诊或可疑的急性乙型或丙型肝炎病史，病程超过半年尚未痊愈。②病情较轻，可有肝区痛和乏力，并有轻度肝功能损害或血清转氨酶升高。③不够诊断为慢性活动性肝炎或经肝活检符合CPH的组织学变化者，皆可诊断为CPH。

二、慢性活动性肝炎

(一)慢性活动性肝炎的临床表现

慢活肝(CAH)大多起病潜隐，仅有1／3以下病例呈急性起病，表现为黄疸、发热及肝功能明显异常，若肝炎持续活动10周以上者，应考虑CAH，一般急性典型肝炎肝功能损害大多于6周内基本恢复。通常认为，CAH病程超过8周至半年后其临床表现日趋明显，这是该病与其它急性肝炎不同的特点。大部分病例病程呈渐进性经过，肝功能持续损害和反复恶化。多数乙型CAH患者乏力、低热、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、暖气、腹泻等。有些患者可有头痛、头晕、失眠、多梦、出汗、情绪烦躁、易怒等。在体征方面，病情活动时常出现黄疸，轻者经过适当休息与治疗，黄疸迅速消退，有些病例黄疸深，皮肤瘙痒，大便灰白似陶土样，表现为肝内胆汁淤积，黄疸持续多时且难以消退。CAH患者面色灰暗，在面、颈及上胸部常见毛细血管扩张或有蜘蛛痣。有的病例有肝掌、肝脏肿大、质地中等，有叩击痛。但也有少数患者表现为闭经或月经周期紊乱、痤疮、多毛等，男性可出现乳房发育、睾丸萎缩、性欲减退等内分泌障碍。CAH患者还可出现不明原因的发热、关节痛、关节炎、皮疹、干燥综合征、肾小管酸中毒、慢性甲状腺炎、心包炎、心肌炎、血小板减少性紫癜、肾小球肾炎、结节性多动脉炎等肝外病变。

一般认为丙型CAH的临床症状轻微，多无黄疸，ALT波动或持续升高，很少发生暴发性肝衰竭，肝外表现也不多见。一旦出现症状，肝功能异常，肝脏活检时组织学已呈CAH改变或肝硬变改变。

CAH患者肝功能异常随着病情的轻重而有不同程度的改变。在CAH病变活动时，ALT和AST活性均增高，AST／ALT比值平均大于1，若大于2，则提示CAH已进入肝硬变阶段。血浆总蛋白和白蛋白减少，白／球比例异常或倒置。血清γ-球蛋白增高(＞25%)，部分患者出现黄疸，血清胆红素常明显升高，一般在85．5～122．8μmol／L之间，高胆红素血症常表现病变活动。当重度黄疸时，血清碱性磷酸酶可增高。凝血酶原时间延长，活动度降低。CAH凝血酶原活动度多在50%以上，而重症肝炎常在40%以下。BSP和ICG试验为测定CAH肝细胞损害的较敏感指标，如超过5%则提示肝实质损害，ICG试验与BSP试验的临床意义基本相似，但对诊断隐匿性CAH或非活动性肝硬变可能较BSP更敏感。故异常的BSP和ICG的滞留常见于病变的活动期和肝硬变期。γ-GT在肝炎活动时亦常升高。在CAH病变静止时，肝功能可保持正常或基本正常。

CAH可分为几种类型：

1．隐匿型 90%的CAH患者可长期无症状，这些患者常在出现明显症状时，或通过健康体检时发现肝肿大，偶尔发现肝功能异常或HBsAg阳性或抗-HCV阳性之后，才被诊断为CAH。

2．反复发作型 此型CAH患者病情波动较大。病情稳定时，可无症状或症状轻微，病情恶化时，症状加重，出现黄疸、血清胆红素增高、ALT和AST升高。经数次或反复恶化后病情或趋向静止，或向肝硬变发展，甚至出现肝功能衰竭。

3．胆汁淤积型 少数CAH患者以高胆红素血症为突出的临床表现。自觉乏力、纳差腹胀、皮肤瘙痒、大便颜色变浅等。血清胆红素可达171μmol／L以上，ALT中度升高，碱性磷酸酶和转肽酶升高。

4．肝功能衰竭型 患者肝功能急剧恶化，出现严重的消化道症状，如食欲不振，明显恶心、厌油、呕吐，黄疸迅速上升，肝功能全面损害，凝血酶原活动度降低＜40%。出现皮肤粘膜或肠道出血，如呕血、便血等。血清白蛋白减少，总蛋白减少，白／球比例倒置。出现腹水、肝肾综合征及肝性脑病者病死率极高。

临床上部分CAH患者病情长期稳定，可以胜任日常工作，但每因劳累过度，饮食不节制，如酗酒或暴怒等原因，促使病变活动；或病程中重叠丁型肝炎病毒感染，导致病情恶化，甚至进展为慢性重症肝炎。

(二)CAH的诊断标准

1．既往史 既往有肝炎病史或急性肝炎病程迁延超过半年而目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、腹泻等。

2．体征 肝肿大，质地中等硬度以上，可有蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或脾肿大，而排除其它原因者。

3．实验室检查 血清ALT活性反复或持续升高伴有浊度试验(麝浊、锌浊)长期异常，或血浆白蛋白减低，或白／球蛋白比例异常，或丙种球蛋白增高，或血清胆红素长期或反复增高。有条件时，作免疫学检测，如IgG、IgM、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗细胞膜脂蛋白抗体、类风湿因子，循环免疫复合物，若这些结果阳性，则有助于CAH的诊断。

4．肝外器官表现 如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合征等。

以上四项中三项实验室检查为必需条件，并有其他两项阳性或具有阳性体征，或肝活体组织检查符合CAH的组织学改变者，皆可诊断为CAH。

(三)CAH的鉴别诊断

1．CAH与CPH的鉴别 CAH与CPH常易于混淆，尤以隐匿起病的CAH，有时临床上颇似CPH，故必须加以仔细鉴别，见表3。

表3 慢性迁延性肝炎与慢性活动性肝炎的鉴别

总之，CPH与CAH不同，前者肝功能损害较轻，主要以转氨酶反复波动，γ-球蛋白正常，少有肝细胞坏死。但隐匿性发病症状不典型的CAH，肝功能损害不明显，对这些病例必须追踪观察，反复检查肝功能，必要时作肝穿刺取活组织病理检查方能确诊。

2．肝豆状核变性(Wilson氏病) 本病为一种常染色体隐性遗传疾病，系由于铜代谢障碍导致肝、脑等组织铜的沉积。有些患者早期表现酷似CAH。然而微量元素铜的测定可作为两者鉴别依据。Wilson氏病主要特征为肝组织中铜蓄积过度而引起肝组织损害，而血铜和血浆中铜蓝蛋白含量则减少，尿中排出增多。CAH从胆汁、粪中铜排泄减少，但血铜和血清铜蓝蛋白含量则明显升高。绝大多数Wilson氏病患者血清铜氧化酶活性明显降低，甚至测不出，而CAH患者约半数以上血清铜氧化酶活性明显增高。此外，Wilson氏病常表现有肢体粗大震颤，肌张力增高，重则四肢强直及眼角膜边缘有棕绿色色素环，为本病特有体征，可加以鉴别。

3．原发性胆汁性肝硬变(PBC) 本病有时与伴有黄疸的CAH或胆汁淤积型CAH难以鉴别，但PBC为肝内胆小管病变，以中年妇女多见，黄疸显着持续，皮肤瘙痒，色素沉着明显，常有黄色瘤，肝脾明显肿大，血清中碱性磷酸酶显着增高。约80%以上病例血清中抗线粒体抗体阳性，有1／3病例胆小管细胞抗体可阳性，IgM异常升高及血清和肝组织中微量元素铜含量明显增高，而肝功能损害不太严重，HBsAg阴性，这些特点可助鉴别，必要时作肝活组织检查可确诊。

4．药物性慢性肝炎 目前已知有200多种药物可引起不同程度的肝损害，药物性肝损害可表现为中毒性肝炎、病毒性肝炎样反应及胆汁淤积性肝炎等表现。近年来有报道一部分HBsAg阴性的CAH是由于长期服用某些药物引起，如长期服用泻药双醋酚丁或甲基多巴均可引起，并认为前者是对肝脏的毒性反应，后者大多属于过敏反应性损害。其它如四环素族抗生素、解热镇痛药(双氯灭痛)，抗代谢抗肿瘤细胞毒药、磺胺类、氯丙嗪以及口服降糖药(甲苯磺丁脲)和抗甲状腺药物(他巴唑、丙硫氧嘧啶)等均可引起肝脏毒性损害。药物引起肝损害，可直接损害肝细胞所有成分，或对抗肝细胞某些代谢途径或干扰胆汁分泌或排泄过程，亦有引起特异质反应性损害。对药物引起的肝损害，必须详细询问服药史，进行HBV等病原学检查，有助于药物性肝炎诊断的确立。

5．肝硬变 有30%～50%的早期肝硬变可因病情不活动、代偿功能良好，没有足够明显的临床表现，症状缺乏特异性，故不能从临床上作出诊断，称为隐匿期肝硬变，与CAH在临床上鉴别比较困难。事实上我们目前所诊断的CAH中有相当一部分已经合并了早期肝硬变，但在临床上诊断不出来，甚至有时病理也难以诊断(如取材过少，纤维化部分不易吸出等)。B超检查门静脉和脾静脉内径轻度增宽也不要肯定为肝硬变，因为发现肝脏炎症明显时，如急性肝炎，也有轻度的门脉高压，从而引起门静脉宽度的改变，这种改变在恢复期就消失了。因此要进行动态观察并结合其他临床表现和活组织检查综合考虑。

6．原发性肝癌 原发性肝癌常发生于CAH、肝硬变患者，临床常表现肝区不适、疼痛、乏力、纳差、黄疸等，但本病病程进展较快，肝脏肿大明显，质地硬，表面不光滑，甲胎蛋白阳性。B超、CT、放射性核素扫描可发现占位性病变，腹腔镜检查及肝穿刺活组织检查对诊断更有价值。

7．自身免疫性肝炎 本病是一种具有特殊临床表现的慢性肝炎。起病缓慢，症状类似CAH，本病3／4发生于青年女性，有高丙种球蛋白血症，常能检出自身抗体，HBV标志物阴性。用肾上腺皮质激素治疗本病，效果较好。