重症肝炎的临床表现及诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第73页（8595字）
重症肝炎是病毒性肝炎中病情最为严重的临床类型，临床表现有严重肝功能受损，常发展为肝功能衰竭。重症病毒性肝炎的病原，常见有甲、乙、丙、丁、戊5型肝炎病毒，少见有单纯疱疹病毒、水痘——带状疱疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒等。重症肝炎的临床类型可分为急性、亚急性和慢性重症肝炎3型。急性重症肝炎病程在10d内由急性肝炎发展为重症肝炎。亚急性重症肝炎亦由急性肝炎发展而来，病期在10d至8周。慢性重症肝炎是在CAH或肝炎后肝硬变的基础上发展为重症肝炎。不同类型的重症肝炎有不同的临床表现，预后亦不同，以慢性重症肝炎的预后最差，病死率最高。
一、急性重症肝炎的临床特点
(一)全身中毒症状及消化道症状
多数患者起病后迅速出现高度乏力、生活不能自理、严重食欲不振、频繁恶心、呕吐不止与腹胀等中毒症状。有时患者自觉烦躁、坐卧不安等。
(二)黄疸特点
急性重症肝炎，由于在短时间内肝细胞严重损害，故起病3～5d内黄疸并不太深。据北京尸检的50例急性重症肝炎死亡者，入院时血清胆红素＜171μmol／L者占28%，表明急性重症肝炎明确诊断时，近1／3病例的血清胆红素不超过171μmol／L。但随着肝细胞坏死迅速进展，血清胆红素会迅速增加，个别病例由于肝大块坏死而迅速死亡，故此时血清胆红素并不太高，这是急性重症肝炎的特点之一。
(三)神经精神症状
肝性脑病症状出现早是急性重型肝炎的特点。而且是诊断必须具备的条件。多数病例，起病3～5d后首先出现欣快、兴奋、性格行为反常、多语、答非所问、白天嗜睡夜间兴奋不眠、日夜倒错、步履不稳、视物不清等精神症状，计算力及定向力出现障碍，若病情继续进展，即进入兴奋状态，患者狂喊尖叫、躁动不安，常需适量镇静剂方能使患者暂时安静。病情的严重性可突出表现为因脑水肿而致的颅压增高症，如伸肌强直、肌张力增强，甚至强直性阵发性痉挛及角弓反张、血压升高、球结膜水肿，甚至可见瞳孔大小不等、忽大忽小等；出现颞叶沟回疝和小脑扁桃体疝时，呼吸可突然停止或血压下降而死亡。
(四)起病至出现肝性脑病的时间
根据临床和病理观察，肝坏死的过程是由肝细胞肿胀开始，随后坏死，继而开始增生。其中肝细胞的肿胀与大块肝组织坏死，有一个演变移行过程，因而在不同时间作肝穿检查，可发现肝细胞存活的百分比有所差异。故发病10d以内，以水肿坏死病变为主称急性重症肝炎；病程超过10d以上，已有增生病变出现，为亚急性重症肝炎。但也有少数病例，最长可达2～3周始出现肝性脑病，其病理表现却是急性肝坏死。这些病例必须作病理检查才能正确诊断，临床上则需综合多方面资料判断。
(五)肝脏进行性缩小
急性重症肝炎时，肝脏组织细胞有大块坏死与融合，结缔组织收缩后肝脏体积明显缩小，可通过触诊及叩诊肝浊音界加以确定。但必须区别肝脏的真正缩小与由于肠胀气而使肝浊音界表面消失。张清泉等发现，139例暴发型肝衰竭患者肝脏不缩小和肝肿大者占34%。急性重型肝炎的死亡病例则不同，多数肝体积明显缩小，重量减轻。在临床动态观察中，肝脏由小变大，表示肝细胞的再生和修复，提示病情在向康复的过程发展，反之是预后不良之兆。
(六)腹水
急性重症肝炎的早期患者，腹水量少，又因呕吐、不能进食、脱水等因素，腹部反而呈舟状，不易叩击移动性浊音。但多数是存在腹水的。文建春等报道一组病例，以暴发性肝炎起病，9～12d出现昏迷，治疗后一度清醒，但黄疸继续加深，出现腹水，往往于病程28～37d死于肝衰竭，以这种形式表现者文氏称之为暴发－亚暴发型重症肝炎。
(七)体温急骤上升
这种特殊的发热类型，仅见于大块肝组织坏死病例。发热多数出现在深昏迷1～3d，其特点是体温急骤上升，常在24h内高达41～42℃。但无细菌感染证据。任何降温方法均无效。继高热之后，很快出现呼吸循环衰竭而死亡。临床上称为“肝坏死性临终热”。机制不明，可能因肝功能严重损伤后，内毒素不能灭活而刺激吞噬细胞产生内源性致热原，刺激丘脑下体温调节中枢，使体温调节中枢失控所致。
(八)低血压和休克
顽固性低血压和休克多见于患者深昏迷后数天，尤其是体温逐渐升高或过高热时，升压药无效，最后发生休克而死亡。其机制有：①内毒素物质导致血流动力学改变，发生内毒素休克；②芳香族氨基酸代谢障碍，假神经传递介质破坏神经的传导，使血管张力下降；③末期肾功能衰竭，代谢性酸中毒，心肌收缩无力；④血管舒缩中枢受抑制；⑤心肌直接受损害，致心源性休克。
(九)扑翼样震颤和肝臭
扑翼样震颤是肝性脑病Ⅱ度的特征表现。肝臭是指从急性重症肝炎患者呼出的气体中，可闻到一种腐烂水果的气味。表示肝脏功能损害严重已不能消除体内的有毒代谢产物。此系硫醇的挥发性气体由肺部排出所致，正常时硫醇由肝清除，不经肺部排出。
(十)锥体束征阳性
肝性脑病或脑水肿者，出现踝阵挛及巴彬斯基氏征，提示有锥体束病变。这是假性神经传递介质破坏锥体束的正常传导功能，乙酰胆碱能神经元活动占优势，故肌张力增加，病理征阳性。
(十一)出血
急性重症肝炎患病数天，就有出血倾向，如有皮肤紫癜或瘀斑，齿龈自发性出血或鼻衄，提示患者已有凝血机制障碍，少数患者消化道出血。
(十二)急性肾功能衰竭
急性重症肝炎患者经积极抢救恢复后，可不出现急性肾功能衰竭，若经治疗病情仍继续恶化，急性肾功能不全或肾衰即可发生，由少尿至无尿，死亡病例多有肾脏的病理改变。
(十三)急性肺水肿与呼吸衰竭
急性重症肝炎患者晚期出现呼吸困难，肺啰音增多，甚至有血性泡沫样痰，说明肺水肿多在晚期出现。肺水肿的机制，与中枢调节障碍有关，亦可因血液内各种有毒物质导致全身毛细血管压和通透性增高所致。此外，心功能不全、心源性休克也是肺水肿的原因之一。
(十四)弥漫性血管内凝血
弥漫性血管内凝血(DIC)的发生与内毒素血症有关。但在急性重症肝炎中，DIC发生率不高，大多数的出血、凝血障碍仍是凝血因子减少所致。
(十五)低血糖
低血糖常发生在急性重症肝炎的极早期，若在静脉输注葡萄糖前查取血糖浓度，常可明确诊断。然而当低血糖与昏迷症状同时发生时，常被忽略。低血糖的原因，是大块肝组织坏死时肝内糖原耗竭，肝糖原合成和糖异生作用减弱。此外，由于肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降低，故导致低血糖的发生。
二、亚急性和慢性重症肝炎的临床特点
(一)全身乏力
全身乏力随病程的延长而加重和突出，尤以乏力症状更为严重，无力起床与翻身，双手握力几乎消失，患者有“濒临死亡感。”
(二)消化道出血
北京佑安医院统计了87例亚急性重症肝炎及慢性重症肝炎，其消化道出血80．5%，较急性重症肝炎为高。
(三)黄疸特点
亚急性与慢性重症肝炎均有深度黄疽，且黄疸随病程延长而加深，黄疸愈深，预后愈差。
(四)肝性脑病的程度
亚急性和慢性重症肝炎，主要以黄疸加深和出现腹水为主，发生肝性脑病者多见于晚期，且昏迷愈深，存活率愈低。
(五)腹胀及腹水
腹水量随病程延长而增加，后期高度腹胀或腹水，腹胀是严重中毒症状和中毒性肠麻痹的表现。
(六)肝脏大小
亚急性与慢性重症肝炎患者的肝脏大小，取决于病期的早晚、病程的长短、肝细胞坏死的程度与增生的比例等。一般肝脏缩小不突出，若肝细胞增生多于肝细胞坏死，加之有明显淤胆存在，有炎症肿胀等因素，肝脏可肿大。若病情继续加重，肝细胞坏死多于增生者，肝脏则进行性缩小。凡亚急性或慢性重症肝炎导致肝衰竭死亡者，肝脏体积多缩小。
三、重症肝炎的实验室检查
(一)凝血机制障碍
重症肝炎时肝细胞有严重损害，凝血因子合成减少甚至消失，从而引起凝血机制障碍，数天后血清凝血酶原时间(PT)即显着延长，如果PT延长1／3以上即可确诊。凝血酶原活动度(PTA)在重症肝炎时明显下降。
正常值75%～100%，理论正常值100%。若对照PT为13s，患者PT值16s，则提示异常，PTA为63．4%；若患者PT值为19s，则提示明显降低，PTA为46．4%；若患者PT值为22s，则提示严重降低，PTA为36．6%。国内外学者已公认，PTA＜40%为肝细胞坏死的肯定界限。宋喜秀等观察231例，PTA＜30%，死亡率75．5%，PTA≥30%时，68例中死亡33例(48．5%)，P＜0．05。其结果表明，PTA是判断病情轻重及预后的十分敏感的指标。
(二)胆(胆红素)-酶(ALT)分离现象
普通黄疸型肝炎，血清胆红素及ALT同时增高，两者呈平等关系；但在重症肝炎时，胆红素呈持续进行性增高。而ALT达到一定高峰时却逐渐下降，甚至最后可降至正常范围(但病情不见减轻，有时反而加重)，形成与胆红素互相分离的现象，简称为“胆-酶分离现象”，提示预后不良。约80%的ALT存在于肝细胞浆内，当肝细胞损害时，细胞膜通透性改变或破坏，ALT逸出至血液内，因而在疾病早期即可引起ALT升高，随着病情的加重，转氨酶继续逸出，但至一定时期，该酶已告衰竭，再加上其半衰期较短，故其血清值逐步下降，造成胆-酶分离这一独特现象。按病程估计，此现象在肝细胞严重坏死10d以后显着，它是一个动态变化的过程，因此，并非全部重症肝炎都有此现象。如急性重症肝炎的存活病例和早期死亡病例，以及亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎的早期患者及存活病例亦无此现象。
(三)血清胆碱酯酶活性明显降低
胆碱酯酶是由肝细胞合成，肝细胞严重损害时影响该酶的合成，使血清中的浓度明显降低是判断病情轻重和预后较敏感的指标之一。
(四)AST／ALT比值
最近Gitlin报道，AST／ALT比值的动态观察，早期测定(在起病10d内)AST／ALT比值，对预测肝炎预后有一定的意义，存活者的比值在0．31～0．63之间，平均0．48，而死亡者的比值在1．20～2．26之间，平均1．73，两者有显着差异。ALT主要存在于细胞浆内，而AST80%存在于线粒体内。正常肝细胞浆内AST／ALT比值为0．6左右。急性肝炎时，肝细胞虽有损伤，但线粒体仍保持完整，故释放入血浆的是细胞浆内的ALT。AST低于ALT，比值＜1。重症肝炎时，线粒体同时遭受破坏，AST从线粒体和胞浆释出，其值明显增高，其比值＞1。
(五)血氨测定
是诊断肝性脑病的一项指标。其正常值在58．7μmol／L以下，如超过117．4μmol／L往往提示预后严重。血氨升高，反映肝细胞严重损害。
(六)血浆胆固醇测定
血浆中胆固醇(Ch)主要来自肝脏，严重肝细胞损伤时，Ch在肝内合成减少，故血浆中Ch明显下降。正常血浆Ch总量为2．83～6．00mmol／L，若低于2．6mmol／L，提示预后不良。临床所见重症肝炎实验室指标“一高三低”现象(血清胆红素高，PTA、Ch、ALT降低)是重症肝炎发展至晚期的标志。
(七)白细胞增高及分类
急性重症肝炎，白细胞总数及粒细胞比例均增高，可能是由于严重肝损害时，不能有效灭活体内细菌及其代谢产物所致。国内以白细胞＞10×100／L，中性粒细胞＞75%，无细菌感染证据作为重型肝炎的辅助指标之一。
(八)血鲎溶解物试验(LLT)阳性
鲎的血液溶解物与微量内毒素接触即凝固，可采取患者血液、腹水、胸水进行检测，如为阳性，则反映体液中有内毒素的存在。重型肝炎时，内毒素血症的阳性率高达63%～100%，说明内毒素在重症肝炎的发病中起重要作用。
(九)氨基酸测定
包括尿液中氨基酸(AA)总氮及血清中各种AA的分析。由于几乎所有AA的新陈代谢均在肝内进行，由肝细胞合成人体必需的各种蛋白类物质，因此，当肝细胞严重损害时，这些AA不能被利用而充斥于循环血液内，引起AA代谢障碍与平衡失调。首先表现在尿中AA总氮量的明显增加。其次，各种AA有一定规律，如芳香氨基酸(AAA)可明显增加，各种AA之间的比例失调，其中较为突出的是支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸比值改变。正常时BCAA／AAA比值为3～4：1。在严重肝损害时，由于AAA大量增加，使这一比值明显降低，如下降至1以下，则提示预后严重，即将出现肝昏迷。
(十)血清蛋白电泳
慢性肝病时，白蛋白合成减少，γ-球蛋白增多，故总蛋白可无明显变化。各型重症肝炎患者，若病程延长至3～4周，白蛋白可降低；肝硬变转为慢性重症肝炎者，A／G多数倒置，这是与其它两种肝炎鉴别的有意义的指标。此外，急性重症肝炎的α1、α2和β值呈明显降低。肝硬变转为慢性重症肝炎者，蛋白电泳特点与肝硬变相同：①白蛋白多数低于正常值；②A／G比值异常和倒置者多；③γ-球蛋白显着增高。
(十一)血清补体CH50和C3
CH50正常值为80～160KU／L。C3正常值为750～1500mg／L。当肝细胞严重损害时，补体合成减少，同时肝细胞和血清中存在的免疫复合物亦消耗补体，故CH50、C3均明显降低。CH50＜40KU／L，C3＜500mg／L者，病死率可高达90%以上。
四、重症肝炎的诊断标准
(一)急性重型肝炎(暴发型肝炎)
急性黄疸型肝炎，起病后10d内迅速出现精神、神经症状(肝性脑病Ⅱ度以上症状)而排除其他原因者，患者肝浊音区进行性缩小，黄疸迅速加深，肝功能异常(特别是凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度低于40%)，应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆)，极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但肝功能明显异常，又具有上述症状者，亦应考虑本病。
(二)亚急性重型肝炎(亚急性肝坏死)
急性黄疸型肝炎，起病后10d以上8周以内具备以下指征者：①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；②黄疸迅速上升(数日内血清胆红素上升大于171μmol／L)，肝功能严重损害(ALT升高、浊度试验阳性、A／G比例倒置、丙种球蛋白升高)，凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度低于40%)；③高度乏力及明显食欲减退或恶心、呕吐、重度腹胀及腹水，可有明显出血倾向(对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期)。凡具有第①项者称为昏迷型亚急性重型肝炎，不具备第①项者为腹水型亚急性重型肝炎。
(三)慢性重型肝炎
临床表现与亚急性重型肝炎相似，但有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬变病史、体征及严重肝功能损害。
五、重症肝炎的鉴别诊断
(一)淤胆型肝炎
此类患者有重度黄疸，血清胆红素增高。但淤胆型肝炎呈肝内梗阻性黄疸，大便发白，皮肤瘙痒，黄疸重但肝功能损害轻，临床症状轻，ALT增高，PTA正常，AKP、胆固醇和胆汁酸浓度异常升高。
(二)妊娠急性脂肪肝
可有明显黄疸、出血及昏迷，临床表现类似重型肝炎。但本病发生于妊娠末期，多见于初次妊娠者，起病初常有急性上腹痛，血清淀粉酶升高。常于肝衰竭症状出现前就出现严重出血及肾功能损害。虽有严重黄疸，但尿胆红素检查阴性，絮状反应也常为阴性。北京佑安医院观察妊娠急性脂肪肝患者直接死于产后大出血者，占84．2%，且出血发生早，发生脑水肿者少，仅15．8%，而妊娠合并急性重型肝炎者，大部分病例因脑水肿及呼吸衰竭死亡，占60%。此外，B超检查有明显脂肪波形等可资鉴别。
(三)精神分裂症
本病与急性重型肝炎的精神、神经症状相似，易被误诊，但本病以往有精神异常史，无黄疸，亦无肝功能异常。急性黄疸型肝炎合并精神分裂症患者，须和急性重型肝炎鉴别，前者可有精神异常史，常无严重肝功能受损，如无严重黄疸，PTA＞40%，肝浊音界不缩小。
(四)药物性肝炎
药物性肝炎，严重者可致急性或慢性肝坏死。导致药物性肝炎的常见药物有四环素、对乙酰氨基酚等。详细询问病史服药史有助于鉴别诊断。
(五)毒蕈中毒
进食毒蕈后数分钟至10h，可发生肝坏死的症状，其肝肾损伤及中枢神经系统症状类似急性重症肝炎。询问患者是否用毒蕈是最可靠的诊断依据。
(六)深度黄疸的急性肝炎
血清胆红素在171μmol／L以上，但全身中毒症状如乏力、全身不适及消化道症状较轻，肝脏不缩小，无腹水及出血倾向，更主要的是PT延长不超过对照值3s，PTA在正常范围或略低于正常，动态观察PTA逐渐升高至正常水平。