重型病毒性肝炎的治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第171页（16299字）
据报道，重型肝炎的发生率只占肝炎患者总数的0．2%～0．4%，但其病死率可高达80%～90%。我国的研究结果表明，重型肝炎以HBV引起的比重最大，可达81．82%。但有报道说HBV合并HDV共同感染引起重肝者，比HBV感染的急性乙型肝炎的比例高近3倍(106%∶28．4%)。由于目前尚无十分理想的抗病毒药，同时也由于重肝发病的机制十分复杂，故治疗仍以积极的综合内科疗法为主，包括支持疗法、防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生、改善微循环障碍、调整免疫功能、试用抗病毒药、防治脑水肿、肝性脑病、出血和维持酸碱水电解质平衡等。同时，要消除使患者病情转重的各种因素，以促进其肝脏功能恢复正常，使患者度过危重关。近年来，由于多方努力，以及早期诊断技术的进步，对重型肝炎患者监护措施的建立以及各种新疗法的使用，使重型肝炎患者的病死率有所下降。“七五”攻关使病死率下降到43．27%，获得较为满意的疗效。
一、支持疗法
(一)静脉营养疗法
1．葡萄糖及热量的供给 重肝患者，由于肝细胞大量坏死，细胞内6-磷酸葡萄糖酵解酶受到破坏，糖原不能分解为葡萄糖，故易发生低血糖；此外，细胞粗面内质网破坏，白蛋白合成减少，因而容易出现低蛋白血症。低血糖和低蛋白血症不利于肝细胞修复，高热量供给无疑有利于肝细胞的修复。总热量成人至少5021～6694kJ。应以静脉营养治疗为主。肝病患者不宜输液过多，一般以限制在1500～2000ml左右为宜。因此，要保证足够的热量，应从静脉滴注10%～15%或更高浓度的葡萄糖液，配合特制氨基酸、血浆或白蛋白等组成的营养液。为了保证患者从静脉摄入高营养物质，北京佑安医院已常规采用锁骨下静脉插管术。主要有下列优点：①可均匀地较长时间为患者输入营养液，有利于患者充分代谢和利用。②滴注高浓度葡萄糖液或对血管壁有刺激性的药物，可即刻被血液稀释而不致产生静脉炎。③可长期保留导管(一般30～60d或更长)，不需重复静脉穿刺，既能减轻患者痛苦，又可减少护理工作量。④可快速滴注脱水剂及其他抢救药，方便危重情况时的抢救。⑤可测量患者中心静脉压，有利于监测其心血管的功能状态，以指导输液和保护心功能的治疗。⑥所输液体不易渗出至周围软组织，可防止组织损伤并能保证治疗药物进入体内。⑦患者四肢活动方便，体位变动也不受影响，因而可减轻患者因输液时间过长所导致的疲劳。
2．鲜血浆或冰冻鲜血浆的应用 鲜血浆含有多种凝血因子，也是因子V的唯一来源，并含有某些免疫因子，如纤维调理蛋白(调理素)和补体成分。血浆对重型肝炎的治疗作用有：①增强患者免疫调控能力。②补充多种凝血因子，防止出血。③扩充血容量，减低血液粘稠度，改善微循环。④补充蛋白质，提高血浆渗透压，促进利尿、减少脑水肿及消除腹水及水肿。⑤增强机体抗感染能力。
上述作用均有利于减轻肝细胞的损伤和促进肝细胞的再生。
用量：对急性重型肝炎患者在病程的最初3d内，可给200～400ml／d，以后根据病情，可隔日一次或每周2～3次，每次可给200～400ml。目前应做病毒感染标记的筛选。
3．人血白蛋白的应用 对重肝患者应用人血白蛋白有以下优点：①可直接供给机体利用，减少机体内原有蛋白质的消耗，从而减轻肝细胞的负担，有利于防止肝细胞坏死；②补充外源性白蛋白，可防止低蛋白血症的发生；③白蛋白的胶体渗透压占血浆总渗透压的80%，故白蛋白在维持正常的血浆渗透压方面起着极重要的作用，因此，为患者补充白蛋白，可加强利尿、减少腹水之产生；④对已有腹水或组织水肿者，补充白蛋白提高渗透压后，可增强利尿消肿作用，对治疗水肿起良好作用；⑤白蛋白对酸碱平衡的调节起缓冲作用，可维持pH的恒定；⑥白蛋白有免疫及抗凝血的功能；⑦白蛋白与支链氨基酸合用，可加强肌蛋白的合成，对维持机体的正氮平衡起良好作用。此外，白蛋白制剂均经60℃、10h加温灭活肝炎等病毒，故使用较安全。
白蛋白的应用剂量为每次10～20g，国外报道最大量可给予40g／d，静脉滴注。由于白蛋白价格昂贵，故常与冰冻鲜血浆交替或间断于血浆治疗过程中应用。一般可视患者白蛋白的水平或腹水程度而决定用量及疗程。
4．肝病氨基酸的应用 重型肝炎患者，血清与脑脊液氨基酸谱有明显变化。主要表现为芳香氨基酸(AAA)如酪氨酸和苯丙氨酸明显增高，而支链氨基酸(BCAA)如缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸的平均值降低，因而使BCAA／AAA比值失常、倒置。正常人的BCAA／AAA比值为3～4∶1。重型肝炎、肝性脑病及肝硬变者，BCAA／AAA比值明显降低。董祥家等对50例重型肝炎患者的血清氨基酸进行分析，发现甲硫氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸明显升高，分别平均升高6．1、2．4和1．9倍，而缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸则低于正常人。其中，15例急性重型肝炎患者，BCAA／AAA比值为1∶1；32例亚急性重型肝炎患者，比值为1．5∶1。作者同时检测了11例重型肝炎患者的脑脊液及血清氨基酸谱，发现两者的变化基本一致。国内外资料均证明，为重型肝炎患者输注含有支链氨基酸为主的制剂后，可使BCAA／AAA比值恢复正常；调整氨基酸谱后，可促进患者神志改善，并补充氨基酸的不足。因此，应用氨基酸已成为治疗重型肝炎及严重肝功能衰竭患者的重要措施之一。
我国生产的氨基酸注射液中，主要有14种氨基酸(14AA－800)。肝脑清、六合氨基酸及肝氨注射液等，均为以支链氨基酸为主的氨基酸制剂。
应用氨基酸治疗重型肝炎的作用有：①纠正重型肝炎患者的BCAA／AAA比例失调，防治肝昏迷。北京佑安医院对重型肝炎患者进行氨基酸谱的分析，发现无论清醒者或昏迷者，BCAA／AAA比例均失常，而且BCAA／AAA＜1者，提示病情严重与预后不良。给予支链氨基酸治疗后，大都能纠正BCAA／AAA的失调，患者的神志清醒不一定与BCAA／AAA比值正常有密切关系，但若给予支链氨基酸后，其BCAA／AAA比值不恢复正常者，多提示预后不良。②为患者补充BCAA，有利于其对血浆及白蛋白的利用。③氨基酸可与门冬氨酸结合形成门冬酰胺，可解除氨中毒。④氨基酸中的鸟氨酸或精氨酸参与鸟氨酸循环，有利于保护肝细胞，促进其功能的恢复。沈耕荣等认为，我国生产的6种氨基酸520的配方较为合理。
剂量：北京佑安医院使用6种氨基酸组成液或3种支链氨基酸组成液，250ml加等量葡萄糖，均匀而缓慢滴注。以用500ml／d氨基酸较为适宜，量少作用不大，超过此量有液体进入过多之弊。因此，如有口服剂型者，可给1～2次口服更为理想。北京佑安医院使用口服剂型的肝安糖浆配合静脉氨基酸输注，对提高血浆蛋白，清除腹水有较好效果。
以上几种药物，是构成静脉营养疗法的主要成分，可按静脉营养治疗的方法实施。
(二)酸碱失衡和电解质紊乱的防治
刘德恭等报道，68例重型肝炎患者中，代谢性碱中毒占50%，呼吸性碱中毒占32．4%，呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒占2．9%。胡杨腾等观察肝性脑病患者精神症状出现后36h内的血气变化，主要为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒(49．4%)，其次为单纯性呼吸性碱中毒(35．4%)。患者苏醒后复查，单纯呼吸性碱中毒为78．9%；而病情危重者，临终前24h检查，39．2%为三重酸碱失衡(呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒)。可见重型肝炎患者的酸碱失衡十分复杂，不同时期可有不同的失衡表现，以碱中毒为主的失衡类型多见，一般仅在晚期才有代谢性酸中毒出现。
1．酸碱失衡的机制 重型肝炎患者发生呼吸性碱中毒与下列多种因素有关：①肝脏的灭活功能衰退，对多种代谢产物不能灭活，故孕酮、氨和血管活性肠肽(VIP)在体内蓄积，这些代谢产物直接刺激中枢；②重型肝炎或肝硬变，肺内分流，导致低氧血症，故通气过度；③由于存在内毒素血症，故内毒素对中枢有刺激作用；④腹水或胸水可妨碍胸廓及横膈活动，肺活量降低，致使代偿性呼吸增快；⑤肝性昏迷、脑水肿、抽搐或高热等使呼吸加快。
重型肝炎患者发生代谢性碱中毒由疾病本身的和医源性的双重因素造成。
(1)疾病本身的因素：①最初为呼吸性碱中毒，由于pH升高，使肾脏排H+吸Na+作用减弱，排K+吸Na+作用加强，因而大量K+从尿液排出；加之继发性醛固酮增加，更促使K+的丢失，造成低K+性代谢性碱中毒；②患者严重呕吐，可致H+、Cl－大量丢失，导致低C1－性的代谢性碱中毒。
(2)医源性的因素：①使用利尿剂不当，即使“保K+与排K+”利尿剂同时应用，但由于排K+、排Cl－作用仍强于保K+、保Cl－的作用，故仍以大量排K+、排Cl－为主，肾脏排Cl－同时亦排H+，而增加对HCO
的回吸收，故血中HCO
增多；②应用葡萄糖、胰岛素而钾盐补充不充足时，易导致低K+性碱中毒；③不适当地使用碱性药物，如谷氨酸钠(钾)、枸橼酸钾、醋酸钾等。此外，有时临床医师仅凭患者二氧化碳结合力降低而误判断为代射性酸中毒(实际上是呼吸性碱中毒)，误用NaHCO3治疗，即可造成代谢性碱中毒；④限制NaCl的饮食或输入，可导致或加重低Cl-性代谢性碱中毒。低Cl－与碱中毒的关系相当密切，刘德恭等观察到呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒者100%有低Cl-，代谢性碱中毒者71．1%有低Cl－血症。
代谢性酸中毒有下列诱发因素：①长期饥饿、热量摄入不足，体内脂肪分解加速，产生大量酮体和有机酸；②缺氧、休克等导致乳酸浓度升高(＞2．2mmol／L)；(3)肾功能不全，肾小球滤过率下降，体内磷酸、硫酸及有机酸大量增加等。
2．酸碱失衡的治疗 由于酸碱失衡与病情变化及电解质紊乱密切相关，故最理想的是以血气分析结果和电解质的变化情况为依据制定和调整治疗方案。
(1)单纯呼吸性碱中毒的治疗：如pH正常或接近正常范围，说明机体生理调节机能较理想，只需针对原发疾病和引起呼吸性碱中毒的原因治疗即可，如改善肝功能、消除腹水、胸水、治疗脑水肿及肝昏迷等。
(2)代谢性碱中毒的治疗：代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒者(后者pH要比单一碱中毒者明显增高)，当pH＞7．50时，红细胞与氧的亲和性增强，尽管氧分压、氧饱和度均正常甚至偏高，但氧不易从红细胞中释放出来，因而细胞组织仍得不到足够的氧供应，所以导致各组织器官严重缺氧，加重肝细胞的坏死及多器官损害。pH值增高时，透过血脑屏障的NH3增加，造成肝昏迷或使原来的昏迷程度加深，这对机体造成的损害是严重的，故应积极采取治疗措施。
给予25%盐酸精氨酸40～80ml／d。此药既可直接补充H+，又可补充Cl－和精氨酸，故对纠正低Cl－、降低血氨、促使昏迷患者苏醒均有效。
给予15%氯化钾溶液。此药含K+、Cl－浓度高(KCl／g含K+、Cl-各为13．4mmol)，对低K+、低Cl－性碱中毒是最理想的制剂。我们的经验表明，对重型肝炎患者每日给3g氯化钾远不能防止低K+、低Cl－及代谢性碱中毒的发生，故每日至少应给予6g以上，若患者已有低钾血症存在，可将氯化钾的剂量增加至8～9g／d，可分别从胃肠道及静脉途径各进一半。由于氯化钾对胃刺激性大，危重患者难以口服。而静脉注射氯化钾则可刺激血管，引起血管痉挛、水肿及坏死，甚至发生溃疡。现已有缓释型肠溶性胶囊0．5g／粒(6．7mmol K+)，对胃粘膜没有刺激性，在小肠也不易诱发溃疡，故患者易接受，是值得推荐的补K+、补Cl－良好剂型，最大量为3～4次／d，每次3～4粒。
静脉补K+：血清K+正常者，常规输液应维持0．3%的氯化钾浓度，以防低K+的发生。采用高糖的营养液时无疑应增加剂量。若血清K+低于正常值或正常值的低限，患者有低K+症状，或已发生代谢性碱中毒时，只要肾功能良好，尿量达20ml／h以上，静脉输液中的氯化钾浓度可增大至0．6%～0．9%。严重低K+已造成心音低钝、心律失常者，或心电图有明显低K+表现者，应在心电监护下滴注氯化钾10mmol／h(0．75gKCl)，浓度为30～60mmol／L(2．2～4．4g／L)。我们体会，氯化钾可以1．5g／h的速率滴注，但仅限于严重低钾伴心律失常者，并应在心电监护下进行。有报道可输入K+40mmol／h(相当于氯化钾2．8g)者，但在肝病时极少应用。
氯化钙的应用：CaCl2／g含Ca2+18mmol、Cl－9mmol，是理想的纠正低Cl－性碱中毒药物之一，尤其伴有低血Ca2+，有“手足搐搦”症者更宜用此剂。可给5%CaCl230～60ml／d，加入500～1000ml液体中滴注，可连用数日，直至碱中毒被纠正。
以上三种药物可同时给予，各取其长而补其短，且每种药物不致超出过大剂量，又能较快纠正电解质的失调，从而达到治疗代谢性碱中毒目的。在治疗过程中，定期检查患者血气和生化指标，以调整用药量是十分重要的。
(3)代谢性酸中毒的治疗：代谢性酸中毒发生于危重症患者的晚期，而且多数为复合型(双重或三重)酸碱失衡，其血气变化表现为多样性。因此，主要是针对产生代谢性酸中毒的原因进行治疗。从血气变化的角度来看，若pH值正常或接近正常，不必用碱性药物，以免矫枉过正，造成另一形式的酸碱失衡。只有当pH值＜7．25时，可考虑用计算值的1／3～1／2碱性液纠正，有肝性昏迷而有代谢性酸中毒者，用谷氨酸钠是合理的。若有低Cl－、低Na+者，予以NaHCO3较妥。需注意的是只能少量给予，不应过量而造成人为的代谢性碱中毒。更需强调的是，如患者一旦发生失代偿性酸中毒，pH急剧下降时(H+浓度迅速增高)，可导致致命性高血钾症(pH每降低0．1，血清K+可比原水平增高30%)。在此情况下，需用碱性药物调整，使pH值接近或达到正常范围，以防止高K+导致患者心跳骤停。
3．低钠血症的治疗 重型肝炎患者常发生低钠血症，往往是低Cl－与低Na+同时存在。由于重型肝炎患者有水钠潴留倾向，故既往多认为属于稀释性低钠，实际情况是同时存在有真性低钠血症。因此，若患者无严重水肿，仍以用高张钠盐治疗为好。血Na+＜120～125mmol／L，并有低Na+症状者，可用3%～5%NaCl液静脉滴注，200～300ml／d(1g NaCl含Na+、Cl－各17mmol)。此剂量约可提高血清钠10mmol／L左右，给药后立即从静脉内给一次利尿剂，一般2～3d就可纠正低钠血症，低Cl-也同时得以纠正。
高张钠盐的优点是：①浓度高，因而可比用等张钠液少进20%～50%的液体，可减少液体过多的负担；②高渗液利于吸出细胞及间液的水分，以减轻水肿；③给利尿剂后，多余水分从尿道排出，仅留Na+、Cl－于体内，可在短时间内纠正低钠血症。
二、抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法
重型肝炎的病理学基础是有细胞大量坏死，因此，凡是具有防止肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生作用的药物都有利于病情的恢复。
(一)胰高血糖素-胰岛素疗法
动物实验表明，对应用氨基半乳糖制造鼠肝坏死模型，或肝部分切除及鼠肝炎病毒感染引起鼠肝炎，胰高血糖素-胰岛素(G-I)疗法有防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生的作用。对124例暴发性肝炎患者采用G-I疗法，存活率为22．8%，458例对照组存活率为14．4%，前者存活率明显提高(P＜0．05)。我国宋喜秀、董祥家等各有报道，采用G-I疗法的综合措施，使重型肝炎患者的存活率有明显提高。存活率可能与病理类型、病型、治疗时患者昏迷程度及肝功能状态有关。
G-I疗法可能有以下作用：①胰高血糖素作用于肝细胞膜腺苷酸环化酶(cAMP)，增加肝细胞中cAMP的含量，激活cAMP依赖性蛋白激酶，使肝细胞核内某些组蛋白解除对DNA合成的障碍，增加DNA及蛋白质的合成，有利于肝细胞再生；②胰岛素有促进线粒体产生ATP能的作用，一定比例的胰高血糖素与胰岛素配合可形成适宜的cAMP／cGMP比值，对促进肝细胞再生有重要作用；③与血浆或白蛋白共用，可改善氨基酸代谢状况，有利于改善并维持BCAA／AAA比值的正常。G-I疗法对昏迷患者有复苏作用，并认为患者意识状态的改善与纠正氨基酸代谢紊乱有关；④降低血氨的作用，其机制可能与胰高血糖素诱导尿素循环酶加速尿素的合成，以及胰岛素促使线粒体ATP能的产生有关，从而可降低血氨，改善意识状态；⑤利胆作用，胰高血糖素使肝动脉及门脉或全肝血流量增加，并通过刺激K+，Na+-ATP酶的增加，促进胆汁排泄；⑥患者通过G-I治疗，尿量增加，同时症状好转，黄疸渐降，可能是通过前列腺素的钠利尿作用所致。
用药方法：G 1mg+I 10U或G 2mg+I 20U，加入10%葡萄糖液500ml内，静脉缓慢滴注，1～2次／d。有报道说，胰高血糖素的剂量可用至6mg，胰岛素90U，24h连续滴注。G-I疗法多数是与其他治疗方法联合应用，加用以支链氨基酸为主的氨基酸制剂疗效较好。疗程视病情而定，一般2～4周为一疗程。
G-I疗法有一定副作用，常见为患者在输注过程中恶心、呕吐及心悸等，与输注速度快有关。一般胰高血糖素1mg于4h内滴入，可不发生明显副作用。故单位时间内不宜滴注太快。此外，应用G-I疗法尚可发生低血糖反应和低血K+等。另有报道，胰高血糖素能增加食管曲张静脉的血液量，故应警惕对肝硬变患者有引起食管静脉出血的可能性。
(二)前列腺素E1(PGE1)疗法
近年的实验表明，PGE可促进肝细胞再生，防止实验性肝损伤。其机制可能与PGE能明显降低TNF的水平有关。
临床发现，重型肝炎患者血清TNF含量和内毒素诱导末梢血单个核细胞(PMNC)TNF的活性明显增高，尤其是高胆红素血症、内毒素血症、继发感染等患者，以及濒临死亡的患者，TNF增高更为突出。大鼠实验证明，腹腔注射D－半乳糖胺加内毒素，可使其血清TNF明显增高，并引起肝组织大块坏死；而单用内毒素腹腔注射者，则仅有TNF增加，肝脏病变很轻微。这提示TNF只有在内毒素损伤基础上才能产生肝坏死。
PGE能明显降低TNF水平，并能减轻半乳糖胺及内毒素引起的肝坏死。防止肝坏死，对缓解症状、改善肝功能、降低病死率有一定帮助，这是应用PGE1治疗重型肝炎的理论依据。
用药方法：PGE1200μg，加入10%葡萄糖液中，缓慢滴注，7～14d为一疗程。其主要副作用为发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛和无菌性静脉炎等。PGE1和PGE2均已应用于临床，其临床疗效仍有待更多的实践证明。
(三)肝细胞生长因子(HGF)疗法
张宜俊等从Labrecque研究肝细胞再生刺激因子(HSS)得到启示，从乳猪新鲜肝脏提炼出能促进肝细胞DNA合成的低分子量多肽类物质，称为肝细胞生长因子(HGF)。临床治疗结果表明，应用HGF治疗重型肝炎有十分乐观的前景。经8个单位临床验证，应用HGF治疗亚急性重型肝炎患者，每次40mg肌注，1～2次／d，疗程一般为1个月。结果治疗组34例，死亡11例(32．35%)。对照组28例，死亡17例(60．71%)，P＜0．05。苏先狮等用HGF治疗10例亚急性重型肝炎患者，存活7例，死亡3例。对照组6例，死亡4例。两组比较差异极显着(P＜0．01)。
HGF的作用机制可能是：①通过改变膜离子转运机制，调节细胞内cAMP水平，促进肝细胞合成；②通过HGF活性基因与肝细胞膜上受体相互作用而启动肝细胞DNA合成；③增强枯否氏细胞功能，该细胞是肝内巨噬细胞，它与内毒素血症、肝功能衰竭的发生密切相关，而重肝机制之一就是枯否氏细胞功能减退。给动物注射HGF后，单核细胞吞噬功能显着增强，可能是治疗肝功能衰竭的重要机制之一；④对肝细胞膜有保护作用，HGF能使肝切除达34%的大鼠肝脏摄取氨基酸量显着增加，为修复受损伤的肝脏提供能源和原料；⑤HGF有抑制TNF作用，故治疗重型肝炎有效。
(四)人胎肝细胞悬液输注疗法
人胎肝(FLC)是胎儿的重要造血器官，国内外学者应用FLC治疗再生障碍性贫血取得了一定效果。1987年陈成伟等用人胎肝细胞悬液治疗重型肝炎3例，全部存活。后来不少学者进行临床观察也取得了一定的疗效。但由于人胎肝细胞来源少，又难以较长时间保存，且作用机制尚不明确，以及患者可有不良反应等，故临床应用受到一定限制。
(五)门冬氨酸钾镁注射液
有促进肝细胞再生的作用，可改善肝功能，降低高胆红素血症，使黄疽消退。
用法：400ml／d，溶于10%葡萄糖溶液内缓慢静脉滴注。因本品含有钾离子，因此肝肾综合征出现高血钾时慎用。
三、调节免疫功能疗法
(一)胸腺激素及胸腺肽疗法
重型肝炎患者细胞免疫功能低下，包括抑制性T细胞活性功能、T淋巴细胞亚群功能均低下，淋巴细胞转化试验及E－玫瑰花结形成试验等均不正常，而体液免疫的各项指标IgG、IgA、IgM均增高，补体CM50、C3数值偏低。胸腺肽可调节T细胞的数量及功能，提高正常细胞免疫功能，增强抗感染能力。这就是胸腺激素治疗重型肝炎的依据，故国内多采用加用胸腺肽的综合治疗措施治疗重型肝炎。
用药方法：10～20mg肌注或静脉点滴，疗程为2～3个月。用药前先做皮肤过敏试验。临床除个别患者过敏外，无其他明显副作用。
(二)肾上腺皮质激素疗法
从理论上讲，肾上腺皮质激素可抑制暴发型病毒性肝炎时免疫复合物的形成，抗炎、抗中毒并可减轻脑水肿，故对暴发型肝衰竭者可能有一定疗效。大多数国内外资料表明，激素对急性肝衰竭治疗无效。但顾长海等报道，大剂量短疗程应用琥珀酸考的松(300～500mg／d，连用5～7d)，治疗50例重型肝炎前期患者(重肝倾向)，结果皮质激素组治愈率为76．5%，对照组为45．5%。前者优于后者；而腹水、出血、继发感染及肝肾综合征等的发生率两组无差异。
四、抗病毒疗法
沈耕荣等对少数重型肝炎患者测定其血清干扰素水平，发现几乎所有患者的干扰素水平均明显低于正常人。这提示，由于干扰素不足，使宿主不能消除病毒感染，从而可造成病情凶险、预后差或迁延不愈。且重型肝炎患者中以HBV感染者占多数，病毒复制活跃，并常和HDV、HCV混合感染，故有必要进行抗病毒治疗。因此在发病早期、病程发展较缓慢者，或在HBV感染基础上有HDV、HCV重叠感染者，可应用抗病毒药物治疗。对于暴发型肝炎患者或肝功能已严重损伤的晚期患者，使用抗病毒疗法则难以奏效。
(一)干扰素
北京佑安医院曾用干扰素治疗亚急性肝炎和慢性重型肝炎患者，第1天给药300万U，肌肉注射；第2天200万U，第3天后100万U，连用14d，300万U／d，连用7～10d。对病毒有一定抑制作用，未见明显副作用。由于例数不多，难以得出肯定的结论。
(二)阿糖腺苷(Ara-A)与单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)
此药一般与干扰素联合应用而不单独应用。剂量以10mg／kg·d－1开始，静脉滴注给药，7d后减量为5mg／kg·d-1，连用21d，总疗程为28d。患者可有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等不良反应。
(三)磷甲酸
国外证明此药对多种疱疹病毒、HIV和HBV均有抑制作用。有报道说应用磷甲酸0．16mg／kg·d－1，肌肉注射12～14d，治疗8例暴发型乙型肝炎混合丁型肝炎病毒感染者，6例存活，2例分别死于脑疝和肝性脑病。故认为它是有良好前景的抗病毒药。
(四)阿昔洛韦
阿昔洛韦(acyclovir)可使血清中反映HBV复制的某些指标暂时降低。用法为15mg／kg·d－1，溶于葡萄糖液内滴注，2次／d，20d为一疗程，必要时7d后再重复治疗一个疗程。通常与其他抗病毒药联合应用，单用效果不理想。
五、出血的防治
(一)导致出血的原因
1．凝血因子合成减少 当肝细胞严重受损时，凝血因子合成明显减少，引起凝血功能障碍，导致出血。
2．DIC 重症肝炎患者发生DIC是由于肝细胞大量坏死，释放出凝血活酶样物质，肝炎病毒或抗原抗体免疫复合物对微血管内皮的损伤；凝血因子减少，血小板数量减少和血小板功能异常等综合因素所致。
3．胃粘膜发生广泛的糜烂或溃疡，引起上消化道出血 这是由于重症肝炎患者不能消除血液内组织胺，过多的组织胺刺激胃酸分泌过盛，从而导致胃粘膜损伤所致。
4．慢性重型肝炎患者常因门脉高压、引起食管或胃底静脉曲张破裂而出血
(二)出血的治疗
1．补充凝血物质 如凝血酶原复合物(PPSB)，每次1瓶，2～3次／d，或(和)新鲜血浆联合使用。
2．应用组织胺受体拮抗剂，预防胃粘膜因胃酸过多发生糜烂而出血 可用西咪替丁0．2g，口服3次／d，若患者不能口服，可以倍量静脉滴注，2次／d。据报道，西咪替丁有损伤肝脏的缺点，故可用雷尼替丁(ranitidine)替代；其用量为0．15g，1次／d，疗效好，副作用少。
3．食管或胃底静脉曲张破裂出血，系门脉高压所致 降低门脉压力，有助于预防出血，可用普萘洛尔，20～50mg／d，分3～4次静脉滴注，通过减慢心率，减少心血搏出量，以减少门脉血流。
4．胃镜检查 若证实为胃粘膜广泛性糜烂出血或渗血者，可用凝血酶口服，能收到相当满意的止血效果。口服量为2000～10000U／次，一般4～6h1次，最短每1～2h1次。出血停止后，减量或延长服药间隔时间。
六、弥漫性血管内凝血(DIC)的治疗
(一)DIC的诊断与鉴别诊断
急性重型肝炎患者以急性DIC为主，亚急性重型肝炎患者和慢性重型肝炎患者的DIC症状不典型，有时很难和不伴有DIC的重型肝炎相鉴别。而且DIC常呈亚急性或慢性经过，可在数天、数周或更长的时间内逐渐发生。慢性DIC者，高凝血期较明显，如输液针头或导管反复被血块堵塞，或抽血时血液极易凝固等。进展至消耗性低凝期，患者出血及血栓栓塞症状亦较急性重型肝炎者为轻。患者一般无休克，但肝病常因DIC而恶化，若及时给予抗凝治疗，DIC可能好转。
重型肝炎患者由于凝血因子合成减少，虽然不伴有DIC，也可出现类似DIC的实验室生化指标改变，如凝血酶原时间(PT)延长，白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)延长，纤维蛋白原及血小板减少等。故对重型肝炎合并DIC的患者的实验室诊断标准要求更严格：①血小板≤50×109／L。②PT≥25s。③纤维蛋白原≤125mg／dl。④有纤溶活力增强的指征：即血精蛋白副凝(3P)试验阳性；凝血酶时间(TT)延长；优球蛋白溶解试验＜70min；Fi试验≥1∶64；肝素治疗有效。
通常①、②、③项为过筛试验，如3项均异常，临床表现亦提示有DIC，即可作出诊断。如只有2项不正常(其中必须包括血小板减少)，则需加测一项纤溶活力增高的指标(国内多采用3P试验)，才能作出是否为DIC的诊断。如果实验室条件有限，可用以下简易指标作诊断：①抽血时极易凝固，针头易堵塞或凝血时间延长，甚至不凝固；②血片见到红细胞碎片；③血小板计数小于50×109／L；④3P试验阳性；⑤正常血液凝固后，其血块在48h内不发生溶解，若在24h内甚或1～2h内溶解，则提示纤溶活力增强，对DIC诊断有意义。
(二)DIC的治疗
1．去除病因和支持疗法 控制诱发DIC的病因，改善肝功能等。
2．应用抗血小板凝聚的药物 低分子右旋糖酐，500～1000ml，静脉滴注；或双嘧达莫400mg／d，静脉滴注。
3．肝素治疗 应用肝素，可防止DIC病情发展，对亚急性和慢性DIC者疗效最好。通常用1mg／kg(1mg=125U)加5%葡萄糖250ml(亦可加入新鲜血浆、低分子右旋糖酐内)静脉滴注，每4～6h1次，滴注持续时间为4h，然后停2 h，测试管法凝血时间，使其数值维持在25～30min为宜，如＜12min为无效，＞30min则为过量。应用肝素的疗程长短可视病情而定，一般在诱因去除、出血明显减少或停止、血压稳定、器官功能改善、DIC的凝血像恢复正常时，方可逐渐减量；应用肝素不宜骤停，以免DIC反复。
如果应用肝素过量，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素，输注鱼精蛋白每次不可超过50mg，缓慢静脉滴注。
4．补充凝血因子 可视患者病情补充鲜血浆或新鲜全血，亦可根据凝血因子减少的程度，输注凝血酶原复合物和纤维蛋白原制剂。
5．输血小板 应用肝素后12～24h患者仍出血，而血小板数低，或血小板功能受FDP的影响发生障碍时，可输8～16U的浓缩血小板。
6．纤溶抑制剂 DIC患者继发纤溶时，如3P试验阳性及(或)优球蛋白溶解时间缩短，PT延长，FDP增多等，可在应用肝素抗凝的基础上并用纤溶抑制剂，如6－氨基已酸、氨甲苯酸等。但不可单用纤溶抑制剂，特别在患者休克、少尿或无尿时更不可应用。
7．肾上腺皮质激素 使用肾上腺皮质激素治疗DIC，目前意见尚有分歧。此药可减轻机体对内毒素的反应，减轻血管内皮细胞及其他组织的炎症反应，可扩张并改善微循环，尚可保护细胞溶酶体，增强其稳定性，使之不易破坏，用药后可减少出血倾向，但激素有降低网状内皮系统功能的作用，并可促进全身性许旺氏反应，后者对机体不利。故认为这类药物并非必不可少，短期应用也未必造成很大危害。若欲用大剂量，应在肝素化的基础上再用为妥。
七、继发性细菌感染的治疗
重型肝炎尤其是亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎，由于患者免疫功能低下和肝脏解毒能力降低，故发生继发性细菌感染的比率极高。
最常见的继发性感染是肠道感染、胆系感染、腹腔感染或胸腔感染(腹水或胸水)、呼吸道感染，在昏迷者或晚期病例中极多见。此外，败血症和霉菌感染亦不可忽略。
重型肝炎患者并发感染的细菌种类极为复杂多样，需氧菌、厌氧菌、条件致病菌和霉菌都能见到。Targan报道的145份腹水培养阳性结果的患者，大肠杆菌感染者为58例(46%)，绿脓杆菌、变形杆菌、葡萄球菌感染者各4例(3%)，肺炎球菌感染者为22例(15%)，链球菌感染者21例(15%)，霉菌感染者14例(10%)，两种细菌混合感染者10例(8%)。刘德恭等报道，重型肝炎患者医院内感染败血症者27例，其细菌构成有18种之多，其中革兰阳性菌有：金黄色葡萄球菌(7株)，表皮葡萄球菌(1株)，白色葡萄球菌(1株)，乙型链球菌(1株)，细球菌属(2株)，奴卡菌(1株)，共6种。革兰阴性菌有：大肠杆菌(4株)，肺炎杆菌(3株)，克雷白催产杆菌(1株)，绿脓杆菌(1株)，粪产碱杆菌(1株)，假单胞菌(1株)，阴沟杆菌(1株)，产气杆菌(1株)，共8种。霉菌为酵母样菌(3株)。即27例败血症中分离出菌株29株，其中有2例为两种病原菌的混合感染，可见重型肝炎患者继发细菌霉菌感染的菌种复杂而多样。由于厌氧菌的培养需要较特殊的条件，而且培养阳性率不高，临床不易获得实验室报道，但实际工作中不容忽视厌氧菌的存在。感染无疑会加重内毒素血症的发生，从而加重肝损害，使病情更为复杂，并增高病死率。因此，积极预防和治疗继发感染，是治疗重型肝炎的重要措施之一。
对早期继发感染的患者，确诊有时相当困难，感染者的临床表现极不典型，或因肝病严重而掩盖了继发感染的症状。例如患者并发腹腔感染时，除腹水增加外，仅50%患者有腹部压痛和(或)反跳痛。国内文献报道，其发热病例约占63%左右。因此，凡遇有腹水者，或腹水量迅速增加者，就应作常规腹水检查，以便早期取得实验室资料。对于原有腹水合并腹膜炎的患者，其诊断腹膜炎的标准显然与原无腹水者不同。原有腹水为漏出液，感染发生后为渗出液，结果漏出液与渗出液混合，其腹水性状既象漏出液又象渗出液，若漏出液占多数，则腹水的细胞数不太多，因此不能单纯以细胞数的绝对数值来判定。Conn提出的WBC＞0．3×109／L、中性多形核细胞＞25%，对早期诊断腹腔感染有价值。若腹水白细胞＞0．05×109／L，中性多形核细胞＞70%，应考虑有感染的可能，然后再结合临床其他表现综合考虑诊断。①腹水迅速增加，应用利尿剂治疗无效；②黄疸迅速加深，出现中毒性肠麻痹、肝昏迷或无其他原因可查的休克等；③原因不明的末梢血白细胞升高；④不能用肠道感染解释的腹泻；⑤血或腹水鲎溶解物试验(Limulus lysate test，LLT)阳性者。对出现上述情况者，应及早按腹腔感染处理。不管怀疑其体内何处有感染，均应先作病原菌的培养，然后再应用抗生素治疗，以便尽可能地取得病原学的依据。
重型肝炎患者继发感染的抗菌治疗，应选用对革兰阴性及阳性菌均有效的抗生素联合应用。如已明确病原菌，则可选用对病原菌敏感的抗生素。在治疗各种细菌感染并发症时，应选择对肝肾无毒性的抗生素，常用的抗生素有：①青霉素类：青霉素G仅用于敏感的革兰阳性球菌感染者，氨苄西林、羧苄西林、替卡西林素等均为半合成青霉素，对革兰阴性杆菌具有杀灭作用，但氨苄西林易产生耐药性，临床应用日见减少。其他半合成的青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等仅适用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染者。呋布西林对绿脓杆菌感染者有效。②氨基甙类：常用的有庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素等，对一般革兰阴性菌具有较强杀灭作用，特别是丁胺卡那霉素对耐庆大霉素和卡那霉素的革兰阴性菌有良好的杀灭作用，但因这类抗生素具有一定的肾毒性，故对肾功能不全者应慎用或忌用。③头孢菌素类：这类抗生素中，特别是第三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢哌酮等对革兰阴性杆菌，特别是对绿脓杆菌有较好的杀灭作用。④喹诺酮类：如诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等对革兰阴性杆菌和阳性球菌均有很强的杀灭作用，口服效果好，副作用少。
重型肝炎患者并发厌氧菌感染的问题，已被临床重视，故临床上只要考虑有厌氧菌感染的可能，即可选用广谱青霉素如哌拉西林、阿洛西米等；头孢菌素如拉氧头孢等，林可霉素、克林霉素也可选用。临床多采用甲硝唑口服或静脉给药，疗效亦佳。
真菌感染者，特别是深部真菌感染，诊断常被延误，临床尚缺乏理想的抗真菌药物。两性霉素B、珠红霉素、克霉唑、益康唑等大多是因其毒性强或疗效不满意，使临床应用受到一定限制。酮康唑的毒性较低，对浅表真菌有一定疗效，但对深部真菌感染的疗效尚待证明。大蒜注射液对机体无毒性，可以试用。
临床实践证明，治疗各种感染固然很重要，但关键在于预防感染的发生。其中良好的护理，保持患者口腔和皮肤的清洁，严格消毒隔离，无菌操作，保持室内空气净化，各种医疗用品的消毒，避免各种可导致医院内感染的因素等，都是十分重要的措施。
在治疗重型肝炎患者并发感染的过程中，除选用抗生素之外，采用积极的全身支持疗法，应用某些免疫增强剂如胸腺肽等，对提高T细胞功能，增强机体抵抗力，提高存活率均很重要。