病毒性肝炎合并心脏病

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第118页（2665字）

一、急性病毒性肝炎时的心脏损伤及其诊断、治疗

急性肝炎时的心脏损伤常主要表现为单纯心电图异常，其他症状、体征比较少见。心电图异常的发生率各家报道不一，可能与被检对象的年龄、病期、疾病的严重程度以及判定心电图异常标准有关。例如，有人观察了250例小儿急性病毒性肝炎心电图的动态改变，发现心电图的总异常率为59．6%(149)例，其中年龄愈小，异常率愈高，＜3岁者88．9%(40／45)，3～6岁者68．3%(56／82)，6～13岁43．1%(53／123)。异常率也与病期有关，病期越早异常率越高，＜10d者69．1%，10～20d者28．9%，20～30d者1．3%，≥30d者0．7%。异常率也与观察次数有关，动态观察2次以上的异常率比只观察一次为高，因为如果第一次检查虽在正常范围之内，但以后检查时显示更正常，则提示第一次还是不正常的。心电图的异常主要是T波改变(顶平、圆钝、切凹、低平、双相、倒置等)，其次为心律失常(窦性过速、窦性过缓、心房扑动、室性早搏、窦房阻滞、房室阻滞等)。其余还可有心室、右心房肥大、右束支不全传导阻滞等。心电图异常大部分(97%)在病期40d内恢复。其他作者的报道也大体与此类似，但关于有无黄疸的轻重对心电图的影响则有不同看法。有人认为黄疸型肝炎的心电图异常率较无黄疸型为高，有人认为黄疸的轻重仅与窦性心动过缓的发生率有关。关于不同类型的肝炎病毒是否对心电图的影响也不同，我们曾观察了急性甲肝、急性乙肝及急性非甲非乙型肝炎，初步统计似无明显不同，尚需进一步深入研究。

虽然急性病毒性肝炎心脏损害绝大多数是轻微的，但也有报道个别病例可能发生非常严重的损伤。如1974年有人报道1例7岁男孩患急性黄疸型乙型肝炎，住院11d时心电图发现心动过缓、房室脱节。以后出现癫痫样抽搐、心跳呼吸停止，抢救复苏后，放置起搏器，获完全恢复。1973年有人报道1例成人急性黄疸型乙型肝炎发生心包积液。

急性病毒性肝炎并发心脏病变患者的诊断一般比较容易，确诊为急性病毒性肝炎患者，急性期心电图异常，恢复期转为正常，即可诊断。但对恢复期心电图持续异常者则诊断比较困难，应仔细排除其他能引起心电图持续异常的各种病因，如风湿热、冠心病、病毒性心肌炎等，尤以后者需要仔细鉴别。一般说来，由于急性病毒性肝炎和病毒性心肌炎都是急性过程，因此，同时发生的机会很少。如同时发生，则其临床表现常更明显，如心悸、心动过速、气短、心脏扩大甚至出现心力衰竭等。在病程中心脏的变化和肝炎变化互不一致也提示有合并其他心肌炎的可能性。有关病毒性心肌炎的病原学和血清学检查可肯定诊断。

急性病毒性肝炎时的心电图异常一般不需特殊治疗，按急性肝炎休息、治疗即可。心电图改变明显者更需要强调卧床休息，罕见的心肌炎表现明显的病例，按病毒性心肌炎治疗。急性病毒性肝炎时的心电图异常，大多数随着肝炎的恢复而消失。但少数病例，心电图异常可持续很久。

二、慢性病毒性肝炎时的心脏损伤及其诊断、治疗

无论慢性迁延性或慢性活动性肝炎都有可能引起心脏病变，有人对病理已证实的40岁以下的慢性迁延性肝炎进行了研究，发现心悸者23．4%，气短者15．4%，胸闷者8．4%，心前区痛者少数。心电图有以下改变：ST和T波改变，窦性心动过速或过缓、早搏(多为室性)、传导阻滞。慢性活动性肝炎除可有心电图异常外，也可有较严重的损伤。

慢性肝炎引起的心脏损害的诊断比较困难，最需要与之鉴别的是慢性肝炎伴发冠心病。对于年轻的患者，如儿童和青少年比较简单，因为这些患者极少发生冠心病，对于年龄较大者则非常困难，有时需要冠状动脉造影才能鉴别。由于冠心病的预后常更严重，在不能鉴别时，最好按冠心病慎重处理。

另一个需要鉴别的是慢性肝炎并发病毒性心肌炎。在这种情况下常会有一个急性发病过程，心肌炎的症状体征更为明显，经过一段时间可自愈，病原学和血清学可肯定诊断。

慢性肝炎引起心脏异常不需特殊治疗，一般注意休息和继续治疗慢性肝炎即可。

三、重型肝炎时的心脏损伤及其诊断、治疗

重型肝炎时不但易于发生心脏病变而且较为严重，例如有人曾对223例重型肝炎尸解资料进行了分析，发现心脏有病变者达73．5%，其中51．6%的病例有心内膜或外膜出血，亦可见间质性心肌炎、心肌纤维肿胀、断裂、心肌脂变、间质水肿、充血、间质胶原纤维肿胀、心肌出血和浊肿，而左心扩大及肥厚较少见。因此，在治疗重型肝炎时必须注意心脏损伤，应避免一切能够损伤心脏的因素。

四、肝硬变时的心脏损害

代偿期肝硬变的心脏损害与慢性肝炎不同。失代偿期的心脏损害则比较复杂，腹水期应用大量利尿剂及葡萄糖、胰岛素常会引起电解质紊乱，特别是低血钾，如果合并肾小管酸中毒，则低血钾非常严重，有可能引起心律紊乱，甚至心脏骤停。相反，如发生肝-肾综合征，则会引起高血钾而导致心脏停搏。

五、充血性心力衰竭合并急性病毒性肝炎的诊断、治疗

充血性心力衰竭患者合并急性病毒性肝炎时，常需与充血性心力衰竭本身引起的肝功异常进行鉴别。后者常有以下特点：①肝功能损害，特别是血清转氨酶及胆红素的异常与右心衰竭发生的速度和程度密切相关。凡右心衰竭发展迅猛、程度严重者，肝功能常明显异常，反之，为正常或仅轻度异常；②肝功能异常程度较轻者，血清转氨酶大多(90%～95%)在正常最高值两倍以内，血清胆红素大多(70%～95%)在34～51mmol／L以下；③血清AST常高于ALT；④心衰控制后，血清胆红素和转氨酶常于1周内恢复正常；⑤各型肝炎的病原学及血清学指标均阴性。根据这些特点，鉴别并不困难。

治疗应按重型肝炎处理，因心衰本身可引起肝脏损伤，再合并病毒性肝炎，病情常较严重，一方面积极治疗心衰，一方面积极控制肝炎。如症状严重可短期应用皮质激素，必要时亦可应用胎肝输注或肝细胞再生因子。