淤胆型肝炎的治疗

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第193页（6574字）

一、一般治疗

一般治疗包括卧床休息、合理调整饮食。对淤胆时间较长的患者，可适当补充维生素A、D、K₁，葡萄糖酸钙及维生素C和复合维生素B。注意患者的水、电解质及酸碱平衡，特别是采用肾上腺皮质激素治疗时，应注意患者是否发生低血钾。采用G-I疗法时，有可能诱发乳酸性酸中毒。肝炎后肝硬变伴有腹水的患者，采用各种利尿剂效果均不佳时，应注意有无腹腔感染，如果存在腹腔感染，其症状及体征往往很不典型，需经腹腔穿刺、作腹水常规检查及培养方能诊断。所有这些细则，在整个治疗中均不能忽视，以确保进一步提高疗效。

二、对症治疗

(一)促进黄疸消退

黄疸是本病患者最重要的特征之一，多数患者血清总胆红素超过171μmol／L。深度黄疸且持续不退，不仅给患者带来心理上的严重压力，而且对预后也有重要意义，黄疸越深、持续时间越长，对预后的影响越大，并可发展为胆汁性肝硬变。因此促进黄疸消退、缩短深度黄疸持续时间，无疑是治疗的一个关键。

正确的治疗取决于正确的诊断。因此，在着手治疗前，应力争使诊断明确。一般来说，大多数淤胆型肝炎患者都比较容易获得确诊，特别是B超、CT、核磁共振等无创伤性影像诊断方法的相继应用，以及PTC、ERCP的开展，使以往在鉴别肝内的与肝外的梗阻性黄疽这一比较困难的临床问题变得比较简单和容易。尽管如此，在临床上仍碰到一些年龄在40岁以上的患者，因黄疸进行性加深，伴有大便灰白、皮肤瘙痒，同时伴有胆囊肿大时，诊断有时极为困难，常可误诊为“肝外梗阻性黄疸”。北京佑安医院在1982年首次见到一例53岁的男性患者，因进行性黄疸半个月，伴有皮肤瘙痒及大便灰白，血清总胆红素达396．7μmol／L、ALT 104金氏单位，B超提示胆囊增大(60mm×120mm)，但肝内外胆管未见扩张。临床诊断为肝硬变、腹水，收治入院。于住院后第3天肋下触及胆囊，作¹³¹I－玫瑰扫描，提示肝系排泄障碍，AKP 9．7布氏单位，粪胆原阴性，大便潜血()，再次作B超检查示胆囊明显增大(64mm×150mm)，脂餐试验提示胆囊收缩功能不良。行腹腔镜检查，发现胆囊明显肿大，拟诊为肝外低位胆道梗阻而行剖腹探查。开腹后发现肝脏表面不平、结节大小不等及普遍淤胆；胆囊明显肿大，约60mm×150mm，张力较高，从胆囊内抽出金黄色胆汁200ml；肝外胆管未见扩张，探查通畅，未见肿瘤或结石。术中取肝组织活检，病理诊断为坏死后肝硬变。术后，患者病情迅速恶化，黄疸加重，于术后12d进入昏迷，最终因肝功能衰竭而死亡。在本例之后3个月，北京佑安医院又收治1例64岁男性肝硬变患者，病情与前例极为相似，肋下触及胆囊，术后也死于肝功能衰竭。我们在202例肝硬变患者中，发现17例(8．4%)患者伴有胆囊肿大，但无肝外胆道梗阻的证据。这种情况是值得引起警惕和重视的，避免误作剖腹探查术而使病情加剧。

目前，在促进黄疸消退方面，比较有效和常用的药物有以下几种。

1．肾上腺皮质激素 皮质激素有退黄疸的作用，能保护肝细胞内亚微结构包括保护溶酶体，增加微细胆管的胆汁流量，抑制毛细胆管的通透性、减轻水肿、促进胆汁形成和分泌，以解除胆汁排出通路的压迫，还可促进肝细胞对胆色素的代谢。

常用的制剂有泼尼松龙或泼尼松，在使用本药前后应注意如下几个问题。

(1)严格选择对象，注意掌握适应证及禁忌证：治疗前应注意患者有无肾上腺皮质激素的禁忌证，如溃疡病、糖尿病、结核病、高血压病、精神病或者患有精神病家族史等，进行必要的询问和相应的检查，如有上述情况者忌用。一般以对非乙型急、慢性淤胆型肝炎疗效较佳。但如果患者黄疸进展较缓慢、血清胆红素相对较低(不超过340μmol／L)时，仍可选用其他方法，特别是中药中医治疗为好。只有当黄疸进展迅速、血清胆红素平均每天超过17．1μmol／L；或病情较重、消化道症状明显，而血清总胆红素超过34μmol／L时；或用其他方法治疗10d左右黄疸无下降趋势，反而继续加重者，可采用肾上腺皮质激素治疗。对急、慢性乙型肝炎基础上发生的淤胆型肝炎患者，是否采用肾上腺皮质激素治疗，各家意见不很一致，多数人倾向不用。但在应用其他方法治疗无效，或患者伴有明显的乙型肝炎病毒复制指标时，仍可试用肾上腺皮质激素治疗，如能在撤除激素后加用干扰素治疗则更为合理。肝炎后肝硬变患者，特别是在伴有腹水的情况下，一般不宜采用肾上腺皮质激素治疗，否则容易引起自发性腹腔感染，且感染极难控制。老年患者最好也避免采用肾上腺皮质激素治疗。

(2)注意合理调整剂量：当肾上腺皮质激素治疗取得疗效，患者黄疸明显消退后，应逐渐减量，以避免出现副作用。一般认为以每5～7d减5mg为宜。待剂量减至20～15mg／d时，减量速度宜放慢，以免由于减量过快而导致黄疸再度加重，出现所谓“反跳”现象。如患者服药一周后血清胆红素不见降低，一般可视为无效。但也有人将激素增加至60mg／d，继服5～7d，如仍未见血清胆红素下降时，始认为无效。此时应有计划地逐渐将激素减量，直至完全撤除，并改用其他方法(如中医中药等)治疗，而不宜盲目地将激素剂量继续加大，以免出现激素所致的各种严重副作用。

(3)注意观察有无激素副作用发生：较为常见的是痤疮、多毛、肥胖、满月脸、白细胞增多、失眠、浮肿、血压轻度升高等，一般无需停药，待病情逐渐好转，激素逐步撤除后可随之消失。需要警惕的是某些严重副作用，如诱发感染(以肺部感染及腹腔感染较为多见)，自发性溃疡甚至溃疡出血、穿孔、糖尿病、结核扩散、血压升高、精神异常、骨质疏松、老年患者可致自发性骨折等，使病情加重和复杂化，一般都应停药，及时改用其他方法治疗，同时有计划地撤除本药。由于在这种情况下撤除激素往往很困难；撤除激素，病情可能再度恶化；不撤激素，严重并发症又无法控制，造成“骑虎难下”的局面。这也是要求慎重使用激素，严格选择适应证的重要原因之一。

2．苯巴比妥 本药为酶诱导剂，有促进黄疸消退的作用。其作用机制是：①诱导Y蛋白的产生，增加Y蛋白的浓度及活性，从而提高肝细胞对非结合胆红素的摄取能力；②提高肝细胞中微粒体酶，特别是提高葡萄糖醛酸转移酶的能力，从而促进非结合胆红素转变为结合胆红素；③提高肝细胞中滑面内质网的酶活力和毛细胆管膜上Na⁺、K⁺-ATP酶的活力，促进胆汁及胆汁酸的分泌，增加胆汁流量。因此，本药在利胆退黄的同时，也有减轻瘙痒的作用。

苯巴比妥常用剂量为90～180mg／d，分3次口服。一般患者在服药1～2周内即可见到黄疸消退。当血清总胆红素下降超过50%时，可适当减量，总疗程为4～8周。

应用苯比巴妥时应注意的事项：①由于苯比巴妥毕竟对肝脏有一定的损害，因此，对慢性活动性肝炎及肝炎后肝硬变等肝实质细胞炎症、坏死较重或ALT持续高水平者，需持慎重态度，最好不用本药，改用其他方法治疗。对长期服用本药者也应警惕其肝损害有无增加。②少数患者服用本药后可能出现头晕、困倦、乏力；或出现发热、皮疹等副作用，在出现这种情况时，对前者可试行减量，对后者应考虑停药。

3．胰高糖素-胰岛素(G-I)疗法 G-I疗法除了具有抑制肝细胞坏死、促进肝细胞再生作用外，尚有促进胆汁分泌排泄的作用，可使胆汁流量明显增加。因此本疗法除了用于重型肝炎患者外，也常用于治疗高黄疸型肝炎及淤胆型肝炎患者。其给药方法通常是将胰高糖素1mg与正规胰岛素10U加入5%～10%葡萄糖液250～500ml内，每日早晚各1次，静脉点滴。

采用本法治疗时应注意：①静脉点滴速度不宜过快，以免患者发生恶心、呕吐等不良反应。②注意患者有无低血糖反应，这一反应多在输液后3～6h出现，表现为心慌、大汗、全身无力、血糖明显降低等(可低于3．3mmol／L)。此时，应按低血糖作相应的处置。

4．熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid，UDCA) 新近的研究认为，UDCA可增加毛细胆管碳酸盐的分泌，从而可促进胆汁分泌，增加胆汁流量。对药物及病毒所致的急性肝内胆汁淤积患者，服用UDCA 500mg／d，可使胆汁流量及胆汁酸排泌量增加，血清总胆红素及胆酸下降。因此，认为UDCA有治疗肝内胆汁淤积的价值。

5．其它药物 如硫酸镁，有使Oddi氏括约肌松弛及胆囊收缩的作用，可促进胆汁排出，对利胆退黄也有一定的辅助作用。利胆素，每次0．5g，口服3次／d。低分子右旋糖酐500ml加肝素50mg静脉滴注，1次／d，12～15d为一疗程，能改善胆汁流量，有利于胆栓的溶解，从而有利于胆红素的清除，加速黄疸的消退，故认为淤胆型肝炎在无出血倾向时，可慎用。

(二)止痒

皮肤瘙痒是淤胆型肝炎患者一个常见的症状，其发生率为60%～70%。我们对57例淤胆型肝炎患者进行了分析，伴有瘙痒者占74．5%，其程度轻重悬殊，轻者常致患者烦躁不安、影响休息，重者则可影响睡眠，周身皮肤常因抓搔而致严重破损。

一般认为，瘙痒的发生与胆汁酸盐在皮肤中堆积，刺激皮肤感觉神经末梢有关。多数患者随黄疸消退，瘙痒即可减轻或逐渐消失。对瘙痒较轻者，勤洗温水澡以及外用炉甘石洗剂均有一定效果。但对瘙痒严重者，则需同时采用内服药物治疗。

1．考来烯胺(cholestyramine) 本药为一种阴离子交换树脂，不溶于水，在肠道内不被吸收，但可选择性地与胆汁酸结合，形成不被肠道吸收的多价结合物随大便排出，从而可抑制胆汁酸在肠道内的再吸收，阻断胆汁酸的肠肝循环，使血清胆汁酸浓度明显降低。这是本药能解除淤胆型肝炎患者皮肤瘙痒的基本原理。由于其降低血清胆汁酸和消除皮肤瘙痒的效果较明显和肯定，故目前仍被列为首选药物。

由于胆汁酸与肝细胞内蛋白质结合可引起肝细胞坏死，因此，在肝内胆汁长期淤积的情况下，可导致继发性肝实质损害。而本药能有效地减少胆汁酸的肠肝循环，使血清胆汁酸含量明显降低，又可防止或减轻肝细胞的继发性损伤，从而间接起到改善肝功能作用，不仅可使血清ALT降低，AKP和Tch亦可随之降低。

本药常用剂量为6～15g／d，分3次口服。一般患者在服用本药后4～11d瘙痒即可减轻。待瘙痒明显缓解后，即可逐渐减量至1～3g／d维持。因本药可影响脂溶性维生素的吸收，因此在长期服用本药时，需同时经肠道外补充维生素A、D、K。此外，本药有异味，可致患者恶心、呕吐等副作用。

2．苯巴比妥(参阅上文) 一般患者在服药3～5d后瘙痒即可减轻。其止痒效果不如考来烯胺，但本药兼有促进黄疸消退及镇静作用，能解除患者的烦躁，此为其主要优点。

3．氢氧化铝 其作用机制与考来烯胺近似，在肠道内能吸附胆汁酸，减少胆汁酸的再吸收而使血清胆汁酸浓度降低。常用剂量为8～15g／d，分3次口服。

4．其他药物 如苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏、地西泮、东莨菪碱等也有一定作用。但单独应用疗效较差，故可用于轻度瘙痒患者，或配合其他药物使用。如患者在睡前配合使用地西泮，既可起到止痒作用，又可起到帮助患者入睡的作用。

三、病因治疗

针对淤胆型肝炎的病因治疗，目前尚无特效疗法。乙型慢性活动型肝炎或急性乙型肝炎患者病程已超过3个月，但HPV复制标志仍明显者，可考虑采用抗病毒类药物治疗。目前较有效的药物仍属IFN、Ara-A或Ara-AMP。丙型肝炎患者亦可考虑试用上述抗病毒药物治疗。具体用药方法可参照第二节内容。

四、支持疗法

支持疗法主要适用于：①慢性淤胆型肝炎伴有明显低蛋白血症，血浆白蛋白测定低于30g／L，特别是伴有水肿、腹水者；②凝血酶原活动度(PTA)＜40%，或血清总胆红素＞340μmol／L；PTA虽达40%，但经维生素K₁治疗1周以上仍无明显上升者；③消化道症状较重，经治疗后黄疸仍继续加重。凡具有上述情况者，采用支持疗法仍具有相当重要的治疗意义：可提高血浆白蛋白含量，提高胶体渗透压，有利于水肿及腹水消退；提高血清PTA，并促进肝细胞修复，改善患者的全身状态。较常用的方法是输冷冻血浆或新鲜血浆，也可输白蛋白或鲜血。为防止经血传播的病毒性肝炎导致的医源性感染，所用的血液及血制品应作有关的抗原、抗体检测，进行筛选。

五、血浆交换疗法

血浆交换疗法(plasma exchange，PE)主要用于各种重型肝炎、肝性脑病等患者，也用于原发性胆汁性肝硬变伴有严重瘙痒者。此法在日本比较普及，并有用于顽固性肝内淤胆患者，可使黄疸消退，瘙痒减轻，以及改善高血脂等。本法是将患者血液抽出，分为血浆和血细胞，弃去患者血浆，代之以正常人血浆与患者的血细胞混合后再回输给患者。由于本法需补充正常人血浆，可从中补充患者所需要的某些物质，如白蛋白、凝血因子、免疫因子等，此为其优点。但本法需要特殊设备，尤其是需要输入大量的正常人血浆，所以费用昂贵，难于在我国普及。此外，这种疗法还可能带来各型输血后肝炎，主要是存在传播乙型肝炎与丙型肝炎的可能性，甚至可能有传播AIDS病的危险。据报道，PE疗法可使患者并发脑水肿的发生率上升，甚至可能发生脑疝而死亡。因此，对绝大多数淤胆型肝炎患者来说，无需考虑采用PE疗法。但PE疗法研究进展很快，为了避免浪费大量血浆，有人将血浆分离技术与血浆吸附技术结合起来，即将患者血浆抽出后，再直接通过装有活性炭或树脂吸附剂的吸附装置，然后再与患者血细胞一起回输给患者。随着这些新技术的改进与完善，在我国也可能逐步获得应用。

六、中医中药治疗

淤胆型肝炎属中医学黄疸的范畴。在中医典籍中，关于黄疸的证治积累了丰富的资料。采用中医药治疗不仅为患者所乐于接受，且有疗效较好、副作用少的优点，颇受我国学者的推崇。

根据中医学关于黄疸的论述，对淤胆型肝炎或深度黄疸型肝炎患者采用自拟“退黄合剂”治疗，也获得良好效果。

退黄合剂的基本处方为：菌陈30g，败酱草30g，酒军6g，车前草30g，茜草15g，丹皮15g(或赤芍30g)，金钱草30g，法半夏15g，青陈皮各10g。

随证加减：①脾虚：加党参15g，白术15g，云苓15g，干姜6g。上方去败酱草、酒军。②随黄：加桂枝10g，干姜15g(必要时加制附片10g)。上方去败酱草、酒军。③便秘：上方酒军改生大黄15g。④血淤明显者：加桃仁10g，红花10g。⑤瘙痒：加防风15g，白鲜皮15g，地肤子15g。