男性不育症治疗的现在与将来，对男性不育何时应用辅助生育技术及心理咨询对男性不育的作用

出处：按学科分类—医药、卫生 上海医科大学出版社《男科学手册》第91页（4028字）

治疗—内科 经验治疗 外科 传统治疗 领养供精者

心理学

在生育年龄的夫妇中，有10%～15%患有不育症，其中男性不育症占40%～50%。有些男性不育症无特异性治疗方法。然而，幸运的是，在有些不育症中，辅助生育技术能够克服不育症障碍，是一种行之有效的治疗方法。

男性不育症的治疗现状

男性不育症的发病原因得到明确诊断是治疗的关键。

内科治疗

雄激素异常引起的不育症的治疗常常有效。GnRH缺乏引起FSH／LH不能释放的患者，青春期不会出现。外源性FSH／LH或睾酮应用后青春期出现。睾酮肌肉注射后，青春期启动，第二性征发育，要求生育的患者，肌肉注射垂体性激素LH(以HCG替代)和FSH(hMG或基因重组FSH)以刺激睾丸的精子产生。GnRH脉冲式皮下微量泵注射治疗可作为下丘脑激素缺乏的替代治疗，但携带微量泵的治疗方法不方便。垂体肿瘤患者，PRL分泌异常，FSH／LH分泌缺乏，睾酮水平下降，从而导致无精子产生。经溴隐亭治疗后，激素水平恢复正常，精子产生。溴隐亭起始剂量为5mg／d，并且逐渐加量，直到不良反应发生或激素水平恢复正常为止。肿瘤自身及其治疗如手术、放疗能够引起垂体损伤，因此外源性促性腺激素也可应用。最后，其他有效的特异治疗包括抗生素治疗感染和皮质类固醇降低抗精子抗体。皮质类固醇的治疗作用不稳定，并且不良反应严重(如无菌性髋部坏死)，所以本方法的使用尚处于争议中。

在内科的经验治疗中，某些药物对有些激素水平正常的不孕症有促进精子产生作用。雌激素受体阻断剂[如他莫昔芬(Tamoxifen)、Clomiphene citrate]刺激LH／FSH释放，睾酮水平升高。体外研究发现，蛋白酶血管舒缓素和磷酸二酯酶抑制剂己酮可可碱(Pentoxifylline)等化学药物能够提高精子运动能力和改善精子形态。因此，系统治疗后，精子功能可能得到改善。然而，对照研究发现，经验疗法对男性不育症的疗效并不十分显着。由于多种因素，一次精液分析可能不正常。此外，不同时间的系列精液分析，精子质量可能有明显差异。一次精子质量有明显改善，可能暂时与经验治疗有关。但常常是自然变异引起并非是实际治疗的作用。

外科治疗

生殖管道梗阻或影响精子产生的异常结构如精索静脉曲张，可行外科治疗。睾丸静脉扩张引起精索静脉曲张，这是由于左精索内静脉呈直角注入左肾静脉所致(图16-1)。临床表现为阴囊睾丸静脉迂曲扩张(图16-2)。体格检查时，取直立位，严重的精索静脉曲张可明显观察到。切断精索内静脉，阻断睾丸静脉血回流，从而静脉扩张消除。睾丸静脉血液经精索外静脉和静脉网流出。此外，在精索静脉插管造影时，向精索内静脉注入退行性硬化剂，栓塞精索内静脉。总之，2／3患者经治疗后精液质量有所改善。

图16-1 引起精索静脉曲张的左肾静脉和左精索内静脉关系示意图

注：右精索静脉曲张少见，这是因为右精索内静脉直接注入腔静脉

图16-2 巨大左精索静脉曲张和阴囊睾丸静脉扩张，外观示意图

附睾和输精管梗阻可行显微手术。附睾和输精管的管腔细，直径约几毫米，但在显微镜下能够被精确分辨和重建。附睾和输精管梗阻可能是先天性的或者由于感染或医源性如腹股沟疝修补术引起。输精管切除再通术后，附睾无继发性梗阻或破裂，则成功率非常高。在睾丸侧输精管存有精子的情况下，经验丰富的医师在显微镜下行输精管再吻合术(即输精管吻合术)，术后再通率高于90%，怀孕率为50%～70%。输精管切除吻合术后，并非全部患者都能怀孕，这可能由于抗精子抗体，其他不孕因素存在，和输精管结构改变，以及其他不明原因所致。

射精管阻塞可能是先天性的，也可能由于感染或者医源性因素引起。射精管及小部分前列腺切除能够消除阻塞。当特异性阻塞或者男性生殖管道阻塞能够被分辨和纠正后，可能术后再通率非常高。

针对精子质量异常的辅助生育技术

所有男性不育因素被纠正后，配偶仍未能怀孕，应用辅助生育技术受孕是适合的。辅助生育技术包括宫腔内人工授精(IUI)、体外授精(ⅣF)以及与之结合的精子显微操作技术，上述技术试图改善精卵之间的相互作用，增加妊娠机会。因女方因素需要辅助生育技术的夫妇，可以直接应用辅助生育技术。例如，输卵管阻塞和精子质量异常的夫妇中，男性不育症的原发病因不需治疗就可直接应用体外受精技术。然而，能够治愈的男性不育症得到治疗后，如果精子质量有所改善，那么IVF的成功率提高。总之，不孕症的治疗应遵循“花费最小，妊娠率最高”的原则。

宫腔内人工授精就是在排卵期将精子洗涤、浓缩后，直接注入宫腔。3～4个周期的IUI的成功率很低。单因男性不育因素而进行IUI，其疗效并不优于自然性交。IUI的成功率取决于精子质量。精子活动力极差，3～4个周期的IUI的总受孕率通常低于10%。精液质量稍差的受孕率可以达到50%，若IUI的总受孕率小于5%～10%，则低于10～12个自然性交周期的受孕率。体外受精的过程是：超排卵后，在阴道超声引导下穿刺吸取卵子，然后卵子和精子一起体外受精。体外培养2～3d后，约有4个受精卵(胚胎)移植到宫腔。每周期IVF的成功率在美国为10%～15%。然而，有的中心可高达50%，其中包括技术复杂和价格昂贵的单精子穿刺技术(ICSI)。

替代治疗

有些患者需要匿名供者的精子获得孩子或者是领养孩子。但是，由于遗传和体征方面的原因，有时总认为自己具有生育能力而难于接受。此外，有些夫妇负担不起辅助生育技术和男性不育症治疗的昂贵费用，只能采取上述办法。供精者的精子适用于不能治愈的男性不育症、辅助生育技术失败，以及别无其他方法选择的夫妇。供精者需要进行仔细筛选其病史是否患有遗传性和感染性疾病。供者的精子应隔离、冷冻保存至少6个月，以进行系列检查是否HIV抗体阳性。供精者也必须进行检测是否患有肝炎或其他性传播疾病。供者的宗教、种族、体格特征通常与受者夫妇相同。有的中心，供精者是指定的，然而从知悉的供者取得供精通常不被提倡，因为担心以后可能会发生法律上父子关系的纠纷。

心理咨询

男性不育症患者往往存有心灵创伤，这是因为生育被认为是一个自然和自动的过程。此外，性功能和生育功能的任何损伤将会影响一个男子对性本身的看法。男性不育症患者不会立即讲出自己在生育方面的生理障碍。因为常常被作为讥笑的对象，因此否认自己不能生育或有不确当的行为发生。不孕导致的心理障碍应进行心理评估。此外，接受供精者的人工授精的夫妇应进行心理咨询。在人工授精前没有能够讲明所生孩子的情况，存有缺乏“男性”特征和亲生后代的心理障碍，难于接受作为孩子的父亲。还有，夫妇对朋友、家族其他成员以及孩子本身难于启齿。总之，这些问题应在受孕前坦诚地对患者进行解释和讨论。

结论

男性不育症是一种常见的疾病，并且可以凭借一些手段解决。直接治愈男性不育症、辅助生育技术、供精者人工授精、领养都是解决男性不育症的手段。ICSI和输精管显微再通术等先进技术可以治愈以前不能治愈的不育症患者。内分泌失调的诊断和治疗。抗精子抗体的有效治疗方法，以及对环境因素所致不孕的认识有待于研究。同时，期望更多的男科学医师出现。

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