痴呆的诊断与治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《神经内科门诊手册》第19页（8595字）
一、定义
痴呆(dementia)是一种常见的临床综合征，很难给痴呆下一个明确的定义。
简言之，痴呆是由于大脑多方面高级神经功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征。智能损害包括记忆、语言、视空间技能、情感或人格和认知(概括、计算、判断等)。强调获得性是为了与先天性精神发育迟滞综合征相区别，持续性被包括在定义中是为了排除意识错乱状态(confusional state)，其同义词还有急性认知损害、急性脑病和谵妄。若智能缺损持续数小时到几天，甚至几周则诊断意识错乱状态更为合适，如持续几个月则应考虑为痴呆。在国际疾病分类诊断标准第十次修订(ICD－10)拟定的痴呆的诊断要点中指出，当多种高级皮质功能紊乱至少存在6个月，方可确定痴呆的临床诊断。
目前所接受的对痴呆的内涵阐述最为妥当的是1987年美国精神病学会的精神障碍和统计手册(DSM－3－R)痴呆诊断标准。
有明确的近期记忆障碍及远期记忆障碍。近期记忆障碍是指学习新知识的能力减低；远期记忆障碍是指回想、忆起以前所学习过的知识、所经历的事情的能力下降，不能想起有关个人过去的一些事情或是过去所掌握的一般知识。
至少符合以下各项中的一项：
·抽象思维能力受损 病人不能阐明相关词语间的相似点和不同点，难以给单词或概念性的东西下定义等。
·判断能力下降 病人不能合理地处理人际关系、家庭矛盾以及在工作中所遇到的问题，不能合理地做出计划。
·其他高级皮层功能障碍 病人出现失语、失用、失认、空间结构认识丧失等。
·人格改变 特别是得病之前的性格倾向变得更为突出。
以上两项的改变，严重影响了病人的正常工作、日常生活及与他人的人际关系。
上述异常改变是在意识清楚的状态下，而非只在谵妄状态下出现。
能够除外抑郁等非器质性因素，包括：
·存在明确病因的器质性因素。
·虽说找不到明确的证据，但一定存在器质性的原因。
痴呆可以出现在任何年龄，但随着年龄增长，痴呆的患病率和发病率增加。痴呆可认为是意识的内容受损，而觉醒功能相对保留，诊断痴呆应除外急性意识错乱状态或谵妄和其他意识水平的异常，也要除外原发性精神障碍性疾病，某一皮层功能的孤立性损害(如失语)不能诊断为痴呆。对痴呆的诊断不包括任何特殊的病因，这里所说的痴呆，不仅包括了不可逆性的痴呆，也包含了有治愈可能的痴呆。因此，在明确痴呆的诊断后，应仔细了解病史，并进行相关检查，找出导致痴呆的潜在病变，若这些病变是可治的，采取针对性的治疗，可缓解痴呆的发展或使痴呆的症状好转。
二、痴呆的诊断步骤
(一)确定是否为痴呆
痴呆的诊断依赖于详细的病史、体格检查、神经系统检查和精神行为检查及必需的神经心理学量表测试，在确定痴呆后应检查其病因，需进行相关的实验室检查。
病史 注意询问起病和病程经过。
痴呆可以发生在任何年龄阶段，若智能发育迟缓是一出生后即表现出来的，则考虑为精神发育迟滞。
记忆障碍常常是痴呆病人的早期症状，是病人首次就诊的主要主诉，要询问记忆力减退的具体情况，区分是良性健忘还是遗忘，有无虚构。通常认为良性健忘是老化的自然现象，仅有记忆力减退，但经过提示也可部分回忆，抽象思维能力和综合判断能力保持完好，不属病态。遗忘是记忆过程的损害，是根本想不起来的，如短暂脑缺血可影响边缘系统，并出现一过性全遗忘(TGA)，表现为一过性的记忆丧失，可持续数小时到数天不等，部分病人可反复发作。痴呆病人通常先出现近事遗忘，晚期可逐渐发展为远事遗忘。虚构为记忆幻觉，是在记忆严重损害的基础上，编造不存在的许多内容来填充记忆的空白，但即使是对这些虚构的内容也不能保持记忆，不能复述，故每次复述都不一样。记忆障碍史通常是一种慢性进展性变化，而无标志性事件出现。如果发现恶化的特定日期，则血管性痴呆的可能性增加。
从痴呆的定义看，痴呆病人除记忆障碍外，还有言语、认知、行为和视空间技能等改变。Alzheimer病(AD)病人早期即有视空间技能损害，不能准确判断物品的位置，取物时伸手过近而抓空，或伸手过远将物品碰倒，放物品时不能正确判断应放的位置。在熟悉的环境中迷路，甚至在自己的家中也发生定向障碍。淡漠、情绪不稳常出现于早期，随病程进展，病人可以有找词困难、命名障碍、人面失认、自我认识受损产生“镜子征”，病人坐在镜子前与镜中自己的影像说话。失用则表现为已熟练掌握的技能丧失。
智能障碍是急性起病还是隐袭性、慢性起病，病程经过是波动性的、阶梯式进展还是进行性加重，了解这些有助于鉴别痴呆的不同病因。急性起病者可见于血管性痴呆，特别是大面积梗死后痴呆，血管性痴呆病程多为阶梯式发展，病程为波动性；变性性疾病如AD、Pick病常隐袭起病，稳定发展，进行性加重。对于急性起病，突出表现注意力不集中，且症状波动，常考虑有无谵妄，需加以区别，但谵妄也常附加于痴呆之上，如Lewy体痴呆中常表现波动性意识错乱和突出的谵妄。
病史中还应注意询问病人有无“丧失”体验，如退休、配偶的去世，变更住所或工作单位，家庭结构有无变化，是否有全身性疾病，是否有不明原因的不快感，如果有上述环境因素或机体因素的变化，则抑郁的可能性大。
病史中应考虑到一般医疗史，主要强调以下几方面：①有无胃大部切除术，因可能导致维生素B12缺乏；②甲状腺疾病；③酗酒、药物史和毒物摄入史；④家族中有无神经病史、精神病史、遗传性痴呆，如亨廷顿氏病，有明确的常染色体显性遗传的特征。
(二)一般体格检查和神经系统检查
对痴呆的诊断帮助不大，因为检查所见大部分为非特异性或正常，但有助于鉴别不同病因的痴呆。尿毒症、肝衰竭、贫血、高血压和恶性肿瘤等都可能导致痴呆。应仔细注意轻的神经系统体征如眼球运动、感觉、肢体运动、步态、腱反射不对称、一侧病理征和锥体外系体征等。出现局灶性神经系统体征，可能提示血管性痴呆或占位性病变。肌张力增高及其他的锥体外系体征如肌强直或运动障碍，可能提示帕金森氏病。四肢末梢型感觉减退伴感觉性共济失调见于维生素B12缺乏所致的痴呆。AD病人晚期合并锥体外系体征者并非少见。眼部症状和体征有助于进行性核上性眼肌麻痹、神经梅毒、Wilson病的诊断。舞蹈样运动常提示亨廷顿氏病(Huntington病)性痴呆；克－雅病性痴呆早期常有肌阵挛。
1．精神状态检查 是诊断痴呆的关键，检查的内容包括觉醒状态(意识水平)、语言功能(自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写)、皮层功能(失用、地形定向障碍、左右失认、手指和身体部位辨认障碍、忽略)、记忆功能(即刻记忆、短时记忆和长时记忆，健忘、遗忘、有无虚构)、视空间功能(如临摹)、认知功能(计算力、谚语的解释、相似和相差)、行为和仪表(有无不修边幅、随地大小便等)、情绪和人格(主导情绪是什么，内容是否与现实相协调，人格是否由过去礼貌、热情、大方变得粗暴、孤僻和冷漠)及思想内容(病态思维和偏见、异常信念、妄想、错觉和幻觉等)。其中，排除意识障碍和注意力不集中的问题是诊断痴呆的前提，嗜睡和昏迷容易被发现，急性意识错乱或谵妄易被忽略，有时被误诊为其他精神病，Glasgow昏迷量表可判断昏迷的程度，见表2－1。注意力不集中的病人谈话时常失去谈话主题，不能维持思维的连贯性，定量的正规测验常用的检查方法是数字的广度检查，检查者以每秒钟一个字的速度说出几个数字，立即让病人重复，如能重复则再多说一个数字的数字广度，直至病人说错为止，如能重复7±2个数字广度则认为正常，5个以下的数字可认为有注意力障碍。
表2－1 Glasgow昏迷量表
正常15分；轻度13～14分；中度9～12分；重度3～8分。
2．神经心理学测试 反映的是人的心理行为和大脑的关系，能为疾病的定位、定性诊断提供依据，也可作为评价疗效、判断预后和康复训练用。常用的成套神经心理学测验如韦氏智力量表、韦氏记忆量表等，但这些成套测验结构复杂，操作技术要求高且耗时，限制了临床应用。正规的智能筛查方法也可用于临床，它们具有结构简单、操作简易和省时的特点，常用于痴呆的流行病学调查和门诊的初步检查，如简短精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表。无论是成套测验还是智能筛查量表，都必须结合详细的病史和具体的临床表现，方可做出痴呆的诊断。此外，一般的智能筛查量表和成套测验只反映病人的认知功能，而不包括情感和人格的检查，所以有时需结合其他量表综合分析。
3．实验室检查 对疑为感染、中毒、代谢、内分泌疾病导致的痴呆，可行相应的实验室检查。美国神经病学学会已公布了一个实用的检查项目，包括全血细胞计数(CBC)、血清电解质、钙、血糖、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、肝功能检查、白蛋白及总蛋白、甲状腺功能测试、血清维生素B12和梅毒血清学。其他的实验室检查是可选性的，但在一定的情况下可能有用，如红细胞沉降率(ESR)、血清叶酸水平、HIV测定、胸部X线及尿液分析。每个病人都应进行神经影像学检查，如CT或MRI。对每一个病人，不一定都建议进行脑脊液(CSF)分析，但临床怀疑有中枢神经系统炎症时，应该进行此项检查。
4．神经影像学 不同原因的痴呆，脑的异常改变也不相同，所表现的影像学特征也是多种多样的。脑萎缩是痴呆最常见的形态学改变，CT和MRI对脑萎缩的诊断有着特别重要的意义。AD的CT和MRI表现可能有与病理改变相一致的广泛性脑萎缩；其他可以表现弥漫性脑萎缩的痴呆性疾病还有亨廷顿氏病(Huntington病)、帕金森病、Wilson病；Pick病CT和MRI上均表现为明显的局限性皮质萎缩，主要集中在颞叶、额叶或两者同时累及。颞叶受累时，颞上回的后2／3常保留。额颞叶痴呆是较少见的痴呆类型，主要的影像学改变是额叶和前颞叶有显着的局限性萎缩，通常双侧对称，但Pick病可以不对称。此外，脑梗死、外伤、感染所致的痴呆，通常表现为局限性脑萎缩。几乎所有的研究都表明，随着年龄的增加，影像学上脑萎缩及伴随的脑脊液腔扩大的发生率增加。如何鉴别脑萎缩是正常老化还是病态改变，脑萎缩的定量影像学研究被广泛采用在老年性痴呆的研究中，研究者希望通过各种测量方法来鉴别AD与正常老化现象，这些测量方法包括脑体积、脑容积、脑室大小定量测量，边缘颞叶测量如颞叶宽度、海马和杏仁核体积测量等。目前认为海马结构萎缩是AD早期敏感的诊断指标。然而解剖性测量用于AD的诊断尚受到一定程度的限制，虽然AD与正常老年人存在显着差异，但很多研究都表明两者之间存在的重叠并不少见。
虽然大脑形态的检测对于痴呆的鉴别诊断有很大帮助，但还是有不少痴呆病人在影像学检查时，脑结构形态尚属正常范围，如AD病人在已经出现异常的临床表现时，而其MRI表现却是正常。在这种情况下，功能性脑成像PET、SPECT可以弥补CT、MRI结构性脑成像的不足，前者通过测量大脑葡萄糖代谢和脑血流量对痴呆病人做出早期诊断，SPECT与PET不同的是它不能测量葡萄糖代谢。绝大多数研究显示，AD全脑糖代谢和脑血流量降低，首先出现在顶叶，以后发展到颞叶和额叶皮质，典型部位为双侧颞叶的海马结构，皮层下结构不受影响。有研究表明这种代谢异常在CT、MRI表现为脑萎缩之前，甚至在临床上出现可识别症状之前较长的时间内就已存在。许多研究认为，脑局部代谢降低与临床上的痴呆程度相关，并随病程进展而加重。在鉴别是AD抑或正常老人，有人认为SPECT的特异性和敏感性不如PET。顶颞叶代谢缺陷并非AD所独有，也可见于血管性痴呆、帕金森病、Lewy体痴呆等。在Pick病或额颞叶痴呆病人中，SPECT尚表现为颞、额叶血流灌注下降，PET上见受累脑叶的糖代谢减低。多发梗死性痴呆的脑血流量呈双侧斑块性减低。由于功能性成像检查价格昂贵、技术复杂，目前仅用于痴呆诊断困难者，尚不列入常规检查。
5．脑电图和事件相关电位 对诊断痴呆有帮助。
三、痴呆的鉴别诊断
(一)与正常老年人的鉴别
健忘是大多数老年人常见的主诉，他(她)们可能记得某些事，只是一时想不起来，事后可能重新回忆起来或经提醒想起来。除仅有记忆障碍外，没有言语和视空间定向障碍等其他认知功能的损害，生活自理，自知力和社会活动正常，被冠以的诊断有良性认知功能减退、良性衰老健忘、年龄关联的记忆损害，有人认为此系老化的自然现象。20世纪90年代中期，大多数研究者认为这种老年性健忘与痴呆是两种截然不同的、相互独立的疾病，但是现在越来越多的人认为二者是相互联系的，很难将二者完全分开。最近，来自美国联邦早老性痴呆研究中心的研究人员发现，有许多老年性健忘不久可发展为早老性痴呆，每年大约15%的进行性记忆力损害的病人会转化为症状明显的早老性痴呆。可见，这种老年轻度认知损害是属正常老化，还是诊断早期痴呆，不是一个简单的问题，明确鉴别的惟一途径是随访、动态观察。
(二)与其他精神症状的鉴别
谵妄或急性意识错乱状态是临床常见的精神综合征，以不能维持注意力为特征。病人可短时间集中注意力，但注意力飘忽，可被出现的任何其他刺激所吸引，同时伴有全面性精神机能障碍。伴随症状包括昏睡、定向障碍、烦躁、易怒、语无伦次、情绪不稳、幻觉和睡眠周期紊乱等。可发生于任何年龄，但以60岁以上者多见。谵妄状态是短暂的，严重程度有波动，多数病人在4周内或更短的时间内恢复，但持续达6个月的波动性谵妄也不少见。谵妄是急性可逆性器质性功能损害，常继发于全身性疾病、外源性毒素和药物撤退等，谵妄状态也可继发于痴呆或演变成痴呆。谵妄与痴呆的鉴别见表2－2。
表2－2 谵妄与痴呆的鉴别
在临床上有时还遇到一些智能障碍的病人与痴呆有类似的表现，但其本质迥然不同，称之为假性痴呆。假性痴呆的概念多见于精神病学范畴，这类智能障碍主要由于强烈精神创伤引起，因而在大脑组织结构无任何器质性损害，病变的性质基本上是功能性的。发生时伴有意识障碍而出现的暂时性脑功能障碍，并非真正的智能缺损，它常突然发生，突然消失，属可逆性。一般持续时间短，但表现智能缺损的程度却比真性痴呆还严重，且智能障碍也先后不一致，如对简单问题不能正确回答，但对复杂问题反而可正确回答，还可伴有“故意做作”的惊异表情。行动似乎幼稚荒谬，但目光仍显机灵。常见有以下三种情况，癔症性假性痴呆、刚塞氏综合征和童样痴呆。痴呆与抑郁症也是鉴别诊断的另一个难点，尤其是与老年抑郁症的鉴别。此外，也有学者将假性痴呆扩大至更多的其他精神障碍的病人。
(三)不同病因痴呆的鉴别
在前面关于痴呆的诊断步骤中，也介绍了部分不同性质痴呆的特点。在临床上有人将痴呆分为皮层性痴呆和皮层下痴呆，以便于鉴别诊断(见表2－3)。二者的区分主要是依赖临床表现，虽然在某种意义上二者的不同与病变部位有关，但也不是绝对的，例如血管性痴呆、Lewy体痴呆就可能同时有皮层和皮层下脑结构的损害。至于混合性痴呆的概念有人是指同时具有皮层性痴呆和皮层下痴呆者，也有的是指AD合并血管性痴呆。
表2－3 皮层性痴呆与皮层下痴呆的鉴别
AD病人慢性起病，进行性加重，记忆障碍出现最早，晚期出现锥体束征和锥体外系症状并不少见。若波动性意识错乱或谵妄，明显的视幻觉，锥体外系症状及对神经安定剂敏感，则Lewy体痴呆可能性大。AD与弥散性Lewy体痴呆的鉴别要点见表2－4。帕金森病除锥体外系症状外，痴呆也是老年帕金森病病人最常见的表现，弥散性路易体病与帕金森病的鉴别要点见表2－5。抑郁是帕金森病最常见的精神症状之一，大约40%帕金森病病人在其病程中有抑郁。根据舞蹈样症状、家族史，亨廷顿氏病(Huntington病)一般诊断不难。进行性核上性麻痹表现为眼球垂直运动受限和锥体外系体征。肌阵挛最常见于CJD，但也可见于AD晚期或其他痴呆病人。
表2－4 Alzheimer病与弥散性路易体病特征的比较
表2－5 帕金森病与弥散性路易体病特征的比较
痴呆的病因构成，差别很大，争论很多，大抵在欧美国家中痴呆以AD为最多，约占全部痴呆的50%，其次，脑血管病性痴呆占20%。而在亚洲如日本和我国的某些资料，以脑血管病性痴呆占第一位。脑血管病性痴呆与其他痴呆的区别在于有发病的危险因素，如高血压、糖尿病、广泛性动脉粥样硬化、脑卒中或TIA病史。起病可以突然或隐匿，阶梯样病程，斑块状认知缺损和神经系统局灶性症状和体征，影像学上见到脑血管病损则更支持。
额颞叶痴呆少见，特点是额颞叶萎缩，而没有AD的特征性病理改变，其与Pick病的精确关系尚不明确，有人认为Pick病是额颞叶痴呆的一个亚型。功能性脑成像显示选择性脑前部血流减少，与AD脑后部灌注减少不同。
人的智能和情感活动极易受代谢紊乱的影响，急性或暴发性起病的代谢障碍可导致急性意识错乱或谵妄，前面已说不属于痴呆讨论的范围，但是缓慢发生的代谢障碍性疾病可引起慢性认知功能损害即痴呆。事实上，绝大多数代谢性痴呆都是可以治疗的，关键在于临床医生是否能及早发现。代谢性因素包括有无慢性缺氧，如贫血、慢性肺功能不全、肝肾功能障碍、内分泌相关疾病，如甲状腺功能低下、慢性肾上腺皮质功能不全等，根据慢性病病史，原发病临床表现及前面所说的实验室检查不难发现。但是维生素缺乏所致的痴呆有时容易被忽视，维生素B1、维生素B12、烟酸、叶酸是维持正常脑功能必不可少的，缺乏时特别是前两者将导致智能障碍。所以在临床上，对于饮食受限病人，如酗酒、慢性胃肠道疾病、肝病和营养不良者，要特别注意维生素缺乏的可能性。维生素B1缺乏所致Wemicke脑病可突然起病，表现为眼肌麻痹、共济失调、意识障碍三联症，并有精神状态改变，临床上可能更多见到意识障碍和精神状态改变，如怀疑此病，可补充维生素B1，然后根据治疗反应而确诊。维生素B12缺乏时可引起脊髓病、多发性周围神经病及痴呆，伴或不伴贫血，血清B12水平降低可确诊本病。
其他原因的痴呆如慢性硬膜下血肿、脑外伤、脑肿瘤和脑积水所致痴呆可以通过病史、神经系统检查及神经影响学检查帮助鉴别。此外，梅毒所致麻痹性痴呆已不常见。随着HIV感染者增加尤其是在年轻病人中，艾滋病相关性痴呆在临床上也应予以重视。