二、结外淋巴瘤的鉴别诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第113页（4481字）
美国统计1973～1975年结外淋巴瘤占整个NHL的17．5%。而结外淋巴瘤中以胃肠道者最多，共占49．5%。其次是皮肤(除外MF)8．7%，结缔组织8．4%，涎腺6%，骨4．8%，肺5%，甲状腺3．2%，乳腺2．6%，眶内2．9%，睾丸2．4%，其他15．1%。多数结外淋巴瘤经手术脏器切除加化疗，对人的组织器官破坏性很大。因此一定要作好诊断与鉴别诊断，特别是良恶性的鉴别，尤为重要。
(一)胃肠道早期粘膜相关淋巴瘤(MALT-LA)与假性淋巴瘤(PSL)的鉴别诊断
胃肠早期MALT-LA在瘤区可残留有淋巴滤泡，并可有明显的浆细胞分化，与胃肠道PSL容易混淆而误诊(表6-23)。关于胃肠道PSL的实质的认识有不同看法。总的看法是，良性PSL实际上是局限性增生淋巴组织。有的作者认为PSL有可能发展为MALT-LA，为瘤前病变。
表6-23 早期MALT-LA与PSL的鉴别
(二)胃肠中高度恶性NHL与未分化癌的鉴别诊断
二者的鉴别是常遇到的问题，有时相当困难，由于二者的治疗方法有不同，故应正确鉴别(表6-24)。
表6-24 中、高度恶性NHL与未分化癌的鉴别
(三)肠病相关性T淋巴瘤与克罗恩病及肠白塞病的鉴别诊断
EATL(enteropathy associated T cell lymphoma，EATL)已往诊断为肠型恶性组织细胞增生症(Iscacson，1978)，后来Iscacson本人通过免疫组化，基因重排检测确定为T细胞淋巴瘤。主要特点是肠道多发性病灶，常伴多发性溃疡，是其与克罗恩病及白塞病共有的特点，但性质各不相同，应认真进行鉴别(表6-25)。
表6-25 EATL与克罗恩病及白塞病的鉴别
(四)涎腺、泪腺、甲状腺等MALT-LA与淋巴细胞增生的鉴别诊断
MALT-LA最初从胃、肠道开始建立，后来这一概念扩展到涎腺、泪腺、甲状腺等腺性组织原发性B-NHL。因此组织学改变有相似之处。但涎腺等一般先有自身免疫性疾病而致淋巴组织增生，然后继发B-MALT-LA。二者有本质性不同，故应鉴别(表6-26)。
表6-26 涎腺等B～MALT-LA与淋巴组织增生的鉴别
(五)皮肤蕈样霉菌病(MF)转移淋巴结与皮病性淋巴结的鉴别诊断
MF与皮病性淋巴结均共同存在广泛的皮肤病变，表皮基底层色素细胞破坏，游离黑色素被巨噬细胞吞噬，引流入区域性淋巴结，引起皮肤病性淋巴结病。但是MF转移到区域淋巴结易被疏忽误诊。重要的是要同时取皮肤病灶作病理活检，确定性质。如非MF而为一般皮肤病，则淋巴结为良性改变；如为MF，且淋巴结内有异型T淋巴细胞，则为MF转移淋巴结。
(六)脑NHL与脑Ⅱ～Ⅲ级胶质细胞瘤的鉴别诊断
由于免疫组化的广泛应用使脑NHL检出率不断增高，绝大多数为B细胞型，在常规切片中NHL与脑胶质细胞瘤有时难于鉴别(表6-27)。
表6-27 脑NHL与脑胶质细胞瘤(星形与少枝胶质)的鉴别
(七)脑NHL与髓母细胞瘤的鉴别诊断
脑NHL与髓母细胞瘤均为小细胞组成，弥漫浸润，HE切片较难鉴别(表6-28)。
表6-28 脑NHL与髓母细胞瘤的鉴别
(八)胸腺NHL与胸腺瘤的鉴别诊断
胸腺瘤比较多见，而原发于胸腺的NHL较少，以T淋巴母细胞型淋巴瘤(T-LBL)为主，亦见有B细胞型。HD在我国少见，而欧美HD-NS较多见。NHL与胸腺瘤组织学鉴别较困难(表6-29)。
表6-29 胸腺NHL与胸腺瘤的鉴别
(九)软组织原发性NHL与软组织原发性小细胞肉瘤的鉴别诊断
由于免疫组化应用广泛，软组织原发性NHL时有发现，其与软组织原发性小细胞肉瘤容易混淆。后者有胚胎性横纹肌肉瘤、尤文瘤／PNET神经内分泌系统肿瘤、无色素性恶性黑色素瘤及神经母细胞瘤等(表6-30，表6-31)。从组织学方面虽然有一些鉴别点，但最终得由免疫组化来确定细胞来源(详见免疫组化在肿瘤鉴别中的应用章节)。
表6-30 NHL与胚胎性横纹肌肉瘤的鉴别
表6-31 NHL与PNET、神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤的鉴别
NHL与神经内分泌瘤鉴别诊断：目前软组织小细胞神经内分泌瘤并不少见，包括真皮层的Merkel细胞癌，其与NHL鉴别有赖于免疫组化：前者NSE(+)、CGA(+)、Syn(+)、LCA(一)，而后者则LCA(+)、L26(+)或UCHL-1(+)。电镜前者可见神经内分泌颗粒。
(十)软组织梭形细胞淋巴瘤与梭形细胞肉瘤的鉴别诊断
梭形细胞淋巴瘤比较少见，至今文献报告共10余例，但可能有漏诊。重要的是要想到它的存在。在常规切片中如果遇到在梭形细胞肿瘤中并有淋巴瘤细胞，则应用免疫组化LCA或L26、UCHL-1检测，排除梭形细胞淋巴瘤。如果为梭形细胞淋巴瘤，梭形与淋巴样瘤细胞均为相同阳性，已有报告均为B细胞型。梭形细胞肉瘤则为阴性。但要注意的是梭形细胞肉瘤因坏死而有淋巴组织细胞浸润应除外。
(十一)伴菊形团的淋巴瘤与神经母细胞瘤的鉴别诊断
伴菊形团的淋巴瘤极少见，作者遇到一例腹膜T细胞型。在一般圆形瘤细胞中有散在菊形团样排列的瘤细胞。其形成的机理未定。其中央无血管，亦无特殊丝状结构。本例似为坏死的胞浆，经免疫组化和TCRβ基因重排检测确诊。神经母细胞瘤的瘤细胞为圆或卵圆形，核染色质浓，无核仁可见。有散在真菊形团。S-100阳性，而淋巴细胞标记阴性。
(十二)噬红细胞性组织细胞增生与恶性组织细胞增生症的鉴别诊断
噬红细胞性组织细胞增生(histiocytic hyperplasia with hemophagocytosis，HHH)实质上是某些全身性疾病的继发性反应，非独立性疾病单元。因为反应性组织细胞吞噬红细胞，主要分布在淋巴网状系统器官组织，其与恶性组织细胞增生症(malignant histiocytosis，MH)有相似之处(高分化组织细胞有吞噬红细胞现象)，预后很差，因此应注意鉴别(表6-32)。
表6-32 HHH与MH的鉴别
注：已发现部分MH为T细胞或B细胞或混合性瘤细胞增生，但尚未完全确定
(十三)中线恶性组织细胞增生症、魏氏肉芽肿与中线特发性破坏性疾病的鉴别诊断
中线恶性组织细胞增生症(简称中线恶组，MMH)、魏氏肉芽肿(Wegener’s肉芽肿，WG)与中线特发性破坏性疾病(idiopathic midline distructive disorders，IMDD)三者在临床表现上有共同点：①以上呼吸道(鼻腔及咽部)为主的进行性坏死的特点，反复发热，久治不愈，最终以死亡告终；②病理组织学具有肉芽肿的改变。但三者的病变实质有显着的差异。治疗方法及其预后有所不同。故正确的鉴别诊断是十分必要的。
MMH是最早的名称。近期通过免疫组化和基因重排检测，基本确定其为特殊型T细胞淋巴瘤，其主要瘤细胞为大小、形态不规则的异型T淋巴细胞，确定为肿瘤性。但命名尚未最后确定，故仍沿用原有名称。WG的本质及病因尚未搞清楚。目前已确定为一种自身免疫性疾病，最主要的病变为纤维素性血管炎。而IMDD的实质至今尚未确定(表6-33)。
表6-33 MMH与WG及IMDD的鉴别诊断
由于三者均为中线部坏死性改变，早期十分难于确诊，往往需要多次活检，深取坏死边缘组织，仔细观察，配合免疫组化、基因重排检测。首先要确定是否为MMH?因其预后很差，应采用抗肿瘤治疗。要确诊WG，除结合临床外，病理上见到纤维素样小血管炎是关键，此症用激素治疗。IMDD预后差，要努力排除前二种疾病及其他特异性肉芽肿，才可定为此症。有的应用小剂量放疗有一定效果。
特别要引起我们注意的是，有些顽固性口腔慢性溃疡患者，活检中可见到一些轻度异型的淋巴细胞，千万别拟诊为MMH，应先在临床作慢性口腔溃疡治疗，如用大量维生素等。确实无效时才可考虑上述三种病变。千万别疏忽和急于求成。
(十四)浆细胞瘤与浆细胞肉芽肿的鉴别诊断
虽然除多发性骨髓瘤以外，髓外或单发性骨浆细胞瘤为低度恶性，但其仍为肿瘤性，与浆细胞性肉芽肿有本质区别。特别是骨单发性浆细胞瘤与局限性浆细胞肉芽肿之间的鉴别诊断，因处理方法不一，尤其在冰冻切片时，切片不够清晰，易致二者误诊(表6-34)。
表6-34 浆细胞瘤与浆细胞肉芽肿的鉴别
