二、睾丸肿瘤的鉴别诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第167页（11923字）
(一)睾丸原位癌的鉴别诊断
组织学：原位癌的镜下特点为异常的生殖细胞比正常的精原细胞大，并伴有丰富淡染且有空泡的细胞浆；核大且不规则，染色质深，含1～2个或更多的核仁，核平均直径为10μm(正常为7μm左右)；常见病理核分裂，癌细胞常排列在基底膜周围，Sertoli细胞和Leydig细胞形态正常。常规福尔马林固定欠佳，最好用Bouin液、Cleland液或Stieve液固定，OCT包埋剂包埋，HE染色。PAS染色能显示原位癌细胞胞浆中的糖原成分，能鉴别可疑病变；胎盘样碱性磷酸酶(placental-like alkaline phosphatase)免疫组化约在90%的原位癌中可以有阳性反应，而正常的生殖细胞及Sertoli细胞不含有此种同工酶。
关于睾丸组织的取材，直接活组织取材比细针穿刺诊断准确率高。另外，还可运用抗生殖细胞肿瘤的单克隆抗体或非整倍体DNA分析(细胞流量分析)对精液的检测。
(二)生殖细胞肿瘤的鉴别诊断
1．精原细胞瘤(seminoma)
大体：睾丸常肿大，有时可达正常体积的10倍，部分患者睾丸大小如常，甚至正常。一般直径为3～5cm，但小者直径仅为数毫米。睾丸白膜较韧厚，外观有光泽而光滑，有时也可暗淡且粗糙。切面灰白带黄色，实性鱼肉状，有分叶，可见灶状坏死及出血，点状出血比大片出血多见，如果经放疗后摘除的睾丸，则可见有明显的广泛坏死和纤维化。
根据：Mostofi建议，将本瘤又分成三个亚型，现简述如下：
(1)典型的精原细胞瘤(typical seminoma)：本型约占睾丸生殖细胞瘤的40%左右，占精原细胞瘤的90%。儿童少见，而大部分发生在40岁左右的隐睾患者。10%患者有疼痛，右侧比左侧多见，约为5：4，10%的患者在检查时就已有转移。
大体：睾丸可弥漫性增大，但有15%患者睾丸正常或缩小。白膜血管扩张，表面光滑或粗糙。切面黄白色，分叶状，质地相同，出血坏死少，肿瘤有边界但无包膜。约8%肿瘤可浸润至白膜外，而累及门部、睾丸网、阴囊、附睾和精索。
组织学：由单一性细胞组成。瘤细胞较大，多边形或圆形，胞界清晰，胞浆透亮，含糖原、脂质或红染颗粒，PAS染色阳性反应。核大深染，圆形，位于中央，常有1～2个嗜碱性或嗜酸性的核仁，核膜不规则，染色质颗粒状，核分裂常可见到。瘤细胞常排列成小巢状或不规则致密腺泡状，但不形成腺腔，部分为梁索状。肿瘤实质常可见到小片状坏死，间质为纤细的纤维组织，其内含微细的小血管，有时可见到间质胶原化。间质内有多少不等的淋巴细胞浸润，甚至形成淋巴滤泡样结构，浸润细胞为成熟的淋巴细胞。淋巴细胞浸润对本瘤的确诊有很大帮助，它也是机体免疫反应的形态学表现。另外，有部分病例有肉芽肿反应，可能是肿瘤周围曲细精管的精子分解产物内的类脂所激发的异物巨细胞性肉芽肿形成之故。大约有10%的精原细胞瘤中可见到合体细胞滋养体细胞(syncytiotrophoblastic cells)，用抗-HCG单克隆抗体染色为阳性反应，但不能诊断为绒癌。
电镜：瘤细胞间有原始连接，核圆或卵圆，染色质细，核仁显着，胞浆丰富，糖原较多，有游离核糖体及少量线粒体及粗面内质网，高尔基体及溶酶体少见。
本瘤要与以下癌鉴别：①胚胎性癌，精原细胞瘤胞浆透明、细胞膜清晰，有淋巴细胞浸润，而胚胎性癌无上述特征。免疫组化胎盘样碱性磷酸酶(PLAP)检测为阳性反应。②与恶性淋巴瘤鉴别，见后。
(2)间变性精原细胞瘤(anaplastic seminoma)：此型精原细胞瘤较少见，占5%～10%，又称为未分化型。
大体：和典型的精原细胞瘤不能区分。
组织学：瘤细胞排列不规则，核较大呈多型性，或呈空泡如气球，或染色质深染成块状，核仁较大而明显，有较多的核分裂，平均每高倍视野有3个或3个以上的核分裂，说明生长非常活跃。淋巴细胞浸润及肉芽肿形成较少或无。瘤巨细胞则较常见。形似合体滋养叶细胞。
电镜：与典型精原细胞瘤相似。在瘤细胞清晰的胞浆内可见扩大的胞浆池和众多的高尔基复合体。和胚胎性癌一样也可见到桥粒和微绒毛。
转移：典型的精原细胞瘤和间变性精原细胞瘤大都由淋巴道转移。最早的转移可发生在治疗后的2年之内，大部分可发生在5年之内，偶有病例在10～20年以后发生。70%的尸检中可见到主动脉旁及髂动脉旁有淋巴结转移，非淋巴结部位如肝、肺、肾、肾上腺、腹膜、胰和胸膜中的转移则低于前者。Mostofi等认为间变性精原细胞瘤易转移。
(3)精母细胞性精原细胞瘤(spermatocytic seminoma)：首先由Nasson(1946)所描述。占精原细胞瘤的3．5%～9%，大多发生在50岁以上的男性患者，比典型的精原细胞瘤发病年龄大一些。临床上症状较少，常为无痛性增大，双侧发生率占6%，精母细胞性精原细胞瘤不见于未下降的睾丸、卵巢及外生殖器部位。有少量报道典型的精母细胞性精原细胞瘤伴有肉瘤样成分，部分可以转移，预后不佳。
大体：与精原细胞瘤相同，常大而软，切面灰黄色，常可见到水肿样、粘胶样及粘液样区域，最后可像海绵样或囊性变性，一般无出血坏死。
组织学：见瘤细胞由3种不同类型的细胞相互嵌杂组成：一种为直径约100μm的巨细胞，常为单核，偶可见2～3个核或多核，核呈圆形、卵圆形或锯齿状，周围有大量嗜伊红胞质，内不含糖原；一种为直径15～18μm的中等大小瘤细胞，核圆形，核染色质呈丝状或小块状，胞浆嗜酸性；一种为直径为6～8μm的小细胞，胞浆少，嗜酸性，像镶在核外的花边。本肿瘤总特点是细胞内无糖原，间质中无淋巴细胞浸润，无肉芽肿形成。比其他两型预后好。
电镜：精母细胞及精原细胞内有桥粒，这就证实了Masson的理论，即精母细胞性精原细胞瘤起源于精原细胞。
预后：精母细胞性精原细胞瘤是一种无痛性肿瘤，文献报道52例患者仅有2例转移，手术后无需作放疗。
鉴别诊断：①本瘤与典型精原细胞瘤鉴别：典型的精原细胞瘤瘤细胞较一致，成片索状排列，胞浆内有丰富的PAS阳性物，有淋巴细胞浸润及肉芽肿形成，而精母细胞性精原细胞瘤上述几种变化都没有，它的3种瘤细胞的形态变化是其特征。②非霍奇金恶性淋巴瘤常可误诊为精原细胞瘤，非霍奇金淋巴瘤的瘤细胞大，而后者的细胞浆少，有典型的非内聚性(noncohesive)。肿瘤中可见到其散在萎缩的曲细精管；另外，精原细胞瘤中正常的曲精细管都已消失，代之以有恶性变的结构。
2．胚胎性癌(embryonal carcinoma)
大体：常比精原细胞瘤小，平均体积为50cm，有40%在20cm以下。肿瘤可全部或部分取代睾丸，破坏白膜。瘤体无包膜，有10%～20%肿瘤可侵及附睾及精索。切面隆起颗粒状或光滑状，浅灰白色，常有灶性出血和坏死。
组织学：呈现不同组织图像。由于肿瘤是由胚胎性未分化上皮细胞和间质成分构成，所以可形成大小不等之腺泡状、管状、乳头状和实心片状结构。瘤细胞大而多形。立方形或柱状，排列不一，可以一种结构为主，也可是各种结构的混合。瘤细胞境界不清楚，胞浆同质性、嗜两染性或透明空泡状；核可圆形、卵圆形，核膜不规则而粗糙，有一个或多个核仁，核内有空泡；核分裂常见，一个高倍视野可见到3～7个。单核或多核瘤巨细胞常见，有时可见合体滋养叶细胞。肿瘤间质为原始肿瘤性间胚叶组织，由梭形细胞构成，呈疏松的网状结构，也可呈纤维血管结构或胶原纤维玻璃样结构，甚至富于细胞成分的肉瘤样结构。少数病例可见淋巴细胞及肉芽肿反应。出血坏死常见。本瘤可常合并有畸胎瘤、绒癌，并可与精原细胞瘤并存，但不是混合存在。
电镜：在分化差的瘤细胞中有发育不全的微绒毛和桥粒；在未分化瘤细胞胞浆中有少量细胞器；而在分化好的瘤细胞中有发育好的内质网、高尔基体、整齐的微绒毛和较多的桥粒。
转移：常转移至腹膜后淋巴结、主动脉旁和髂淋巴结、肺、肝、胸膜、骨、胃、肠道等。在胚胎性癌的转移灶中96%是胚胎性癌，8%为畸胎瘤区，5%为绒癌区。
鉴别诊断：胚胎性癌为实心片状结构，易误诊为精原细胞瘤，尤以间变型精原细胞瘤为甚。胚胎性癌缺少分叶状结构，间质淋巴细胞浸润和肉芽肿反应，细胞境界不清，互相重叠，胞浆丰富且致密，核仁多个，大小不等，坏死灶内原有结构都已消失，有些区域成片状结构，像滋养叶细胞；而精原细胞瘤的瘤细胞境界清，胞浆透明，核仁清楚，嗜酸性，坏死灶内常保留细胞的轮廓(影子细胞)。
3．卵黄囊瘤(yolk sac tumor)
大体：睾丸比正常增大两倍，直径可达12cm，肿瘤可部分或全部取代睾丸组织，呈卵圆形或分叶状，无包膜。切面实性，淡黄色，可见粘液样出血及坏死灶，有小囊形成。
组织学：肿瘤由扁平、立方或柱状上皮细胞构成，细胞较幼稚，呈网状、腺泡状、管状、小囊状、乳头状及实性结构。它们互相吻合成迷路样状态。较多见的结构是被覆扁平上皮或立方上皮的大小不等之囊腔，与扩张的淋巴管相似，腔内可有粘液。实性部分瘤组织，细胞巢成索的瘤细胞胞浆有大小不等的透明空泡，其内含数量不等之粘液、糖原和脂质，以及有一个或多个清楚的核仁，但细胞之间的界限不太清楚。瘤细胞的小空泡可互相融合成大空泡，以致呈蜂窝状或网状结构。空泡内含糖原、脂质及PAS阳性物。而无空泡泡头呈嗜双色性染色。另外，在被覆腺管，小囊腔处的上皮细胞核常突向腔侧形成帽钉状结构。间质的变化也有所不同，如纤维成分、细胞成分、疏松粘液样成分、未分化的间胚叶成分都可以增多，因而有时间胚叶的成分与上皮成分就不易区分。肾小球样小体又称Schiller一Duval小体，是由于肿瘤上皮细胞围绕间质轴心呈套状排列，常为1～2层，其横切面为圆形或卵圆形的类似肾小球样结构，因此Schiller认为本瘤起源于中肾组织。而Duval则认为此结构与大鼠胎盘中所见到的卵黄囊内胚窦相似，故又称为内胚窦瘤。不是每例都能找到这些结构。另外，本瘤还有一特点是在瘤细胞内外可见到PAS阳性的嗜酸性透明小体，免疫萤光及免疫酶法证实其为甲胎蛋白及α-抗胰蛋白酶。
电镜：超微结构研究支持本瘤来源于生殖细胞的观点，瘤细胞与正常人类卵黄囊细胞的超微结构十分相似；并观察到在细胞内外有大量的电子致密沉着物，这些沉着物称为基底膜物质，本质为甲胎蛋白(AFP)。其部位与光镜见到的透明小体是一致的。AFP位于小球内，组织培养证实瘤细胞可分泌AFP。
鉴别诊断：本瘤的特征性结构为疏松网状结构，Schiller-Duval小体，嗜酸性透明小体，电镜可见大量电子致密沉着物。年龄因素也很重要。有时成人胚胎性癌中可有卵黄囊瘤成分，要加以鉴别。
4．多胚瘤(polyembryoma) 是指由胚胎样小体组成的肿瘤。胚胎样小体类似于1～2周的器官样结构。可以是圆形、分叶或圆柱形，直径常小于1mm，含有一个似胚盘的上皮集团，一个覆以扁平上皮类似羊膜腔的腔隙，一个带有小腔的内胚层样上皮性集团或胚外间叶成分的复合性结构。有时可见到更为成熟的胎盘、羊膜腔和卵黄囊三种结构的复合性小体。复合性小体周围绕以疏松的间充质，其中可见合体滋养层和细胞滋养层细胞。只有当肿瘤的全部或主要成分为单独或明显的胚胎样小体时才能诊断为多胚瘤。本瘤亦可见于卵巢，但极为罕见。
5．绒毛膜上皮癌(choriocarcinoma)
大体：睾丸正常大小或稍增大，有或无瘤结节。出血为其特点，切面中心为出血灶，其周围为灰白色瘤组织。有时原发灶很小或已消退，有疤痕形成，可能已发生转移。如果合并其他组织类型，可见有囊性变。
组织学：与子宫癌相似，是由合体滋养层细胞与细胞滋养层细胞组成。合体滋养层细胞胞体大，多核，常为3～10个，核深染，不规则，可呈梭形，胞浆多，嗜酸性或嗜双染色，有大小不等的空泡，空泡内常含轻度嗜酸性沉淀物和红细胞。细胞滋养层细胞又称郎罕细胞，中等大小，多角形，大小一致，泡沫状，胞浆透明或淡红染，细胞境界清楚。两种细胞可互相紧密相邻，呈团块状，但不形成绒毛状。肿瘤出血坏死明显。
电镜：细胞滋养层细胞与胚胎性癌极相似。
鉴别诊断：单纯的睾丸绒癌少见，而合并其他生殖细胞肿瘤的很多见，因此在诊断时必须列出所看到的其他成分。如果确实只有绒癌成分，还必须同时有HCG增高才能诊断。单纯的HCG增高不能诊断为绒癌，因为其他生殖细胞肿瘤也可增高。由于文献中报道，混合类型的肿瘤化学治疗往往无效，因而确诊更为重要。
转移：往往血行转移或淋巴道转移至主动脉旁和髂淋巴结、双肺、肝、肠、脾、肾上腺和脑。
6．畸胎瘤(teratoma)
大体：睾丸比正常大，肿瘤取代部分或全部睾丸组织，呈结节状或分叶状，直径约数厘米不等。包膜不规则变形，切面各处质地不一，有大小不等的囊腔，囊内充满透明、胶样、粘液样物或角化物，囊间有不等量的实性组织，为透明软骨岛或骨针，也可有出血坏死灶。
组织学：由分化程度不同的多个胚层组织成分构成。外胚层为鳞状上皮(有或无角化)及皮肤附件、神经组织；内胚层为胃肠道、呼吸道、泌尿道和粘液腺；中胚层为骨、软骨、肌肉、脂肪、淋巴组织和泌尿道上皮。
根据成熟程度分为以下两种类型：
(1)成熟畸胎瘤：又称分化型畸胎瘤，由分化良好的组织组成。婴幼儿的睾丸畸胎瘤多见，而成人少见，常为囊性。
组织学：常见鳞状上皮及其角化物、胃肠道组织、呼吸道气管支气管、神经组织(包括神经胶质、室管膜、脉络丛)、软骨、骨、骨髓、平滑肌、横纹肌及脂肪等。病理性核分裂极少或无，应仔细检查除外不成熟成分或局灶性其他生殖细胞肿瘤成分。本型成人预后差，而婴幼儿则好。皮样囊肿亦属成熟畸胎瘤，但在睾丸中罕见，多见于卵巢。
(2)未成熟型畸胎瘤：由不完全分化的组织构成，细胞较丰富而幼稚，常有核分裂，如未成熟的软骨、肌肉、神经胶质、神经管等。本瘤多数为部分成熟，部分未成熟者混合构成，单一成熟成分构成者较少见。都有典型的病理性核分裂。本瘤各部位要多取材，否则会误诊为鳞癌、腺癌、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等。实际上此瘤也可诊断为畸胎瘤恶变。
转移：转移病灶常由畸胎瘤、胚胎性癌和(或)绒癌组成，通过淋巴道转移到主动脉旁和髂淋巴结、肝、双肺、躯干骨、胸膜和肠道。有人报道在经化疗后，可以有成熟的畸胎瘤组织转移至肺和淋巴结，但可通过外科手术切除而获得好的预后。
以上各种睾丸肿瘤，有时可先发现转移灶，而原发灶却很微小，甚至不明显。如果仔细检查睾丸，在门部可见有明显和分界清楚的疤痕和陈旧性出血；有时可找到小灶性的精原细胞瘤、胚胎性癌或畸胎瘤；有时可见曲精管基底部有恶性细胞。因而强调遇睾丸外生殖细胞肿瘤时必须仔细地检查睾丸。
7．其他类型肿瘤 属于畸胎瘤类的肿瘤有表皮样囊肿、类癌、视网膜原基肿瘤等，这些肿瘤可能是畸胎瘤向单向分化所形成的。
(1)表皮样囊肿(epidermoid cyst)：占1%左右，比皮样囊肿多见，可见于任何年龄。大体和光镜所见同一般的表皮样囊肿表现，纯粹的表皮样囊肿属良性，不会复发和转移。但它常为畸胎瘤的一部分，因此它的转移规律和预后要视合并何种生殖细胞肿瘤而定。
(2)类癌(carcinoid)：更为少见，可为原发性或继发性(来自消化道)，可为单纯性的，也可为畸胎瘤的一部分，发病年龄较大，属低度恶性。有时临床上可出现类癌综合征。大体与光镜所见同其他器官发生的相同。
8．混合性肿瘤(mixed tumors) 约有60%的睾丸肿瘤由一种以上的成分组成，最多见的是畸胎瘤、胚胎性癌、卵巢囊瘤和含有HCG的合体滋养细胞瘤，约占睾丸生殖细胞肿瘤的14%。其他如精原细胞瘤和胚胎性癌。胚胎性癌和畸胎瘤结合，后者又称为畸胎癌(teratocarcinoma)。结合的组织学类型与预后有关，如果畸胎瘤合并胚胎性癌或绒癌则预后较差，若合并精原细胞瘤则不影响预后。因此对生殖细胞肿瘤要多处取材。
生殖细胞肿瘤的转移和扩散：生殖细胞肿瘤可局部直接蔓延至睾丸包膜、附睾及精索。蔓延的部位常发生在血管、神经和精索穿过包膜处。如果活检或穿刺损伤包膜，可促使肿瘤的扩散和转移，因此对活检和穿刺要慎重考虑。生殖细胞肿瘤转移规律以淋巴道为主，常见转移至主动脉旁淋巴结和髂部淋巴结，往上也可转移至纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结。如果肿瘤外侵至阴囊，则可转移至腹股沟淋巴结。血道转移以绒癌转移为主，部分其他肿瘤也可发生，转移部位以肺、肝、胸膜、肾、肠、躯干骨骼及脑等多见。
转移瘤的组织象常与原发瘤不同，其中以胚胎性癌和畸胎瘤多见。分化好的畸胎瘤、转移瘤可为胚胎性癌或绒癌，也可能胚胎性癌的转移瘤为分化好的畸胎瘤。造成这些差异的原因可能是取材太少，不同组织结构有被遗漏的可能；也可能是原始多潜能生殖细胞在不同部位、环境条件下发育成不同类型的细胞。
睾丸肿瘤标记物：人绒毛膜促性腺激素(HCG)是由人胎盘合体滋养叶细胞分泌的糖蛋白，分子量为36700，由α和β两种不同的亚单位组成。在正常的妊娠期间可大量产生。免疫组化定位在合体滋养层细胞。睾丸、卵巢和性腺外生殖细胞肿瘤有滋养层细胞分化时，血清内HCG可以升高，尤以胚胎性癌为着，但在卵黄囊瘤则可以正常。肺、卵巢、胃、肠、肝、胰、乳腺及膀胱等癌，以及恶性淋巴瘤、黑色素瘤等，也可以产生异位性HCG。血清HCG作为标记物广泛应用于上述各种疾病的诊断、预后估计、观察疗效及复发指标等。
甲胎蛋白(AFP)是由胎儿肝细胞和卵黄囊细胞产生的一种酸性糖蛋白。胎儿胸腺、肺、胃肠道也可少量合成，分子量为61000～71000，半衰期为5d。在妊娠10～16周胎儿血中AFP含量最高。出生后血中AFP含量迅速下降，成人血中含量极微。某些癌肿患者血清中AFP含量明显升高，如肝细胞癌、生殖细胞肿瘤(尤以睾丸的胚胎性癌及卵黄囊瘤为甚)都可产生。但睾丸精原细胞瘤、畸胎瘤、绒癌等不产生AFP。文献报道73%的畸胎癌血清AFP水平增高。AFP为胞浆抗原，电镜观察AFP主要存在于粗面内质网的核糖体上。
胎盘样碱性磷酸酶(placental-like alkaline phosphatase，PLAP)：65%～90%的精原细胞瘤患者血清PLAP升高，该酶常可定位在精原细胞瘤瘤细胞膜上和睾丸原位癌曲精细管上皮细胞内。
其他的肿瘤标记物：还有一部分睾丸肿瘤标记物，其临床价值各说不一，可作参考。神经特异性烯醇化酶(NSE)，α一抗胰蛋白酶(AAT)，乳酸脱氢酶(LDH)，癌胚抗原(CEA)，胎盘催乳素(HPL)、妊娠特异性β糖蛋白(SP一1)、雌酮、男性生殖细胞抗原、F一9抗原等。
(三)性索间质肿瘤
1．间质细胞瘤(interstial cell tumor)或称Leydig细胞瘤
大体：多为单侧性的睾丸肿大，约10%可双侧性，两侧受累机会几乎相等。睾丸呈弥漫性增大，或呈结节状，直径0．7～10cm不等，质地柔软，也可很硬，切面均匀一致，色泽从微黄到棕色，出血坏死少见，有不规则突起，可见透明区或钙化区。
组织学：肿瘤由大的多角形或六边形的Leydig细胞组成，排列成团块状，或呈管状、索状、网状，间质中富于血管。瘤细胞边界清晰，中等大小，胞浆嗜酸性或空泡状，核圆形或卵圆形，染色质细，有1～2个嗜碱性核仁，有时可见双核或多核瘤细胞。肿瘤细胞胞浆中除含脂质和脂褐素外，还可见到嗜伊红棒状结晶，即Reinke结晶，可用Masson、PTH及Mallory铁苏木素染色证实之。40%病例可找到诊断本瘤的特征，但结晶的出现与激素分泌无联系。间质有时出现不同程度的透明变性及钙化。靠近肿瘤边缘的曲细精管及对侧睾丸组织可见到精管大小不一，数量减少，生精现象停止，精管基底膜增厚及纤维化。
鉴别诊断：①与大细胞恶性淋巴瘤的区别是本瘤瘤细胞胞浆为致密嗜酸性，有嗜伊红棒状结晶，有脂性空泡存在。而前者胞浆为中等度的嗜酸性，肿瘤不侵犯曲细精管。②Klinefelter综合征患者睾丸可有间质细胞增生结节形成，但其增生为弥漫性的，且其周围的曲细精管造精现象属正常，未见有下降或停止。③迷走的肾上腺组织可见于睾丸鞘膜外，并可有肾上腺束状带结构，而Leydig细胞瘤是位于睾丸实质内。④在睾丸白膜及精索上的Leydig细胞巢可找到小的神经纤维。⑤精索静脉血的测定及局部的组织化学激素测定有帮助。
2．支持细胞瘤(Sertoli细胞瘤)
大体：肿瘤为圆形或椭圆形，包膜完整，直径1～17cm，质地硬实，分叶状，界限清楚，切面灰黄或灰白。
组织学：瘤细胞排列成管状结构，有清晰的管腔，类似于曲精细管，也有呈实心状，形如青春前期的睾丸。瘤细胞呈高柱状，核大圆或卵圆形，核膜明显，染色质细网状，核仁小，单个嗜碱性。胞浆丰富，嗜伊红性，有颗粒及脂质。有时上皮成分排列成条索状，似颗粒细胞瘤，有Call-Exner小体形成；有时排列成团块状，似Leydig细胞；也可能在同一肿瘤内有上述几种成分的混合。恶性的Sertoli细胞瘤可见到管状结构但以弥漫性分布为主，可见瘤细胞异型性明显，有病理核分裂、囊性变、钙化甚至坏死等改变。
鉴别诊断：支持细胞瘤要与支持细胞腺瘤(Pick’s腺瘤)及支持细胞结节状增生相区别。这些结节状肿物常表现为过度生长，可重达900g，切面实性，有局灶出血坏死，意味着可能有恶性变。有的增生结节中的曲细精管中有生殖细胞，可发展为精原细胞瘤。文献仅报道过1例发生在睾丸外的生殖腺的间质肿瘤。
3．颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)形态与卵巢相同，睾丸中非常罕见，Nistal等曾报道过1例成人型睾丸颗粒细胞瘤，组织学表现为实性、索状及囊性，有Call-Exner小体，电镜见胞浆内含丰富的粗面内质网及线粒体，免疫组化波形蛋白(+)，细胞角蛋白(一)。
4．混合型 上述几种类型的混合组成，如支持细胞一间质细胞瘤。
(四)生殖细胞和性索间质肿瘤
性母细胞瘤(gonadoblastoma)：大体：肿瘤可大小不等，大至十几厘米，小至显微镜下才能发现。肿瘤呈黄灰色或棕灰色，周界清楚，实性感，刀切之如软骨或砂砾感。常有钙化灶，故骨盆的X线照片有助于术前诊断。
组织学：表现为两种细胞构成，一种类似于精原细胞瘤的瘤细胞，大圆形，胞浆丰富透明，核深染，位于中央，核仁显着，有核分裂，多呈巢状排列；另一种类似于支持细胞和颗粒细胞，细胞较小，浓染。
上述两类瘤细胞可呈结构不同的图像，未成熟的性索细胞围绕原始生殖细胞巢呈冠状排列；单个的生殖细胞与性索细胞组合似初级卵泡结构；未成熟性索细胞排列成腔隙状；腔中含有无结构的嗜酸物质，PAS染色阳性，形态与Call-Exner小体类似；生殖细胞与性索细胞混杂，亦可呈单个或巢状各自分布于间质内。也可在一个区域内似精原细胞瘤，另一区域内似性索间质肿瘤。瘤组织中有特异性钙化灶，为诊断本瘤的重要提示。本瘤多合并精原细胞瘤(无性细胞瘤)，也可见胚胎性癌、卵黄囊瘤及畸胎瘤。电镜见瘤细胞内含有致密的微丝构成的梭形结晶体，与支持细胞类似。
鉴别诊断：精原细胞瘤一般由生殖细胞组成，不含性索间质细胞成分，在严重坏死和见到钙化灶时要多切片检查，以除外性母细胞瘤；反之，性索间质肿瘤有小管样结构，管内有透明小体或砂粒体，但无生殖细胞存在；而性母细胞瘤则上述两种成分都有。总之，多切片细检查很重要。
(五)恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)
大体：肿瘤大小不等，质软，表面光滑呈分叶状，切面灰白或灰黄，鱼肉状；可有出血坏死，界线常不如精原细胞瘤那样清晰，多为弥漫性，占据整个睾丸，有时也可局灶结节状。常侵及附睾及精索，穿过睾丸白膜。
组织学：肿瘤细胞多由未成熟淋巴网状细胞构成，细胞多型性，核大小形状不一，核分裂象常见，瘤细胞多在曲细精管之间弥漫成片浸润，曲细精管可被挤压萎缩而消失。组织学分类多．为非霍奇金淋巴瘤中的弥漫性大细胞型、分化差的淋巴细胞性和混合型恶性淋巴瘤。网织染色嗜银纤维在曲细精管周围呈疏松网状排列。
鉴别诊断：主要与精原细胞瘤鉴别。恶性淋巴瘤虽不多见，但常易与精原细胞瘤相混，鉴别要点如表8-1。
表8-1 典型精原细胞瘤与恶性淋巴瘤的鉴别
(六)继发性睾丸肿瘤的鉴别诊断
主要是转移癌，比较少见，根据Price和Mostofi的睾丸肿瘤统计，大部分转移癌来自晚期肺癌和前列腺癌，其次为胃肠道、肾、胰、膀胱、皮肤黑色素瘤等。睾丸转移癌常为全身性癌肿转移的一部分，因此有时睾丸并不肿大，无其他临床体征和症状。如果睾丸肿大，常可误认为原发性肿瘤，但镜下诊断并不困难。