碱中毒

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第30页（3308字）

一、代谢性碱中毒

【概念】

代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)是指原发性细胞外液HCO₃-浓度增加，使血pH＞7．45的酸碱平衡失调状态。

【病因】

1．酸性物质丢失过多 胃液丢失(如呕吐及胃管吸引)、先天性失氯性腹泻(常染色体隐性遗传病)，使用利尿剂(如噻嗪类和襻利尿剂)和盐皮质激素过多。

2．碳酸氢盐获得过多 通常为医源性所致(如代谢性酸中毒时，过量使用碱性液，多次输入枸橼酸抗凝血或血浆等)。

3．维护性代谢性碱中毒 某些情况下，机体采取措施防止肾脏对HCO₃-的排泄，见于肾小球滤过率低下(肾功能衰竭)、细胞外液容量减少、盐皮质激素活性增加等。

【诊断要点】

1．临床特点

(1)呼吸表浅而缓慢，亦可出现呼吸不规则或呼吸暂停。

(2)恶心、呕吐、厌食。

(3)神情淡漠、头痛、头晕，严重时因影响脑灌注导致中枢神经功能障碍，出现呼吸抑制、昏睡、昏迷。

(4)严重代谢性碱中毒可发生顽固性室上性、室性心律失常。

(5)pH值增高导致血清游离钙降低，可出现手足搐搦。

2．实验室检查

(1)血气分析：pH＞7．45，HCO₃-及BE均增高。

(2)血电解质：血氯和钾、钙降低。

(3)尿电解质：尿液氯化物测定有助于分类及指导治疗。尿Cl^-浓度＜10mmol/L(盐敏感性代谢性碱中毒)说明肾脏力图重吸收Cl^-，见于呕吐及胃引流、氯摄入不足等；尿Cl^-浓度＞20mmol/L(盐拮抗性代谢性碱中毒)则见于近期应用利尿剂，内源生成或外源提供过多盐皮质激素等。

【治疗原则】

(1)积极治疗原发病。

(2)轻症补充适量的生理盐水。

(3)重症可应用酸性药物纠正。

(4)低血钾及低血钙治疗。

【补液及治疗】

1．盐敏感性代谢性碱中毒0．9% 氯化钠溶液，静脉点滴，根据实验室检查调整用量。

2．盐拮抗性代谢性碱中毒 先用氯化钾纠正低血钾，再用0．9%氯化钠溶液扩容，纠正碱中毒。

3．酸性药物的应用 仅用于严重代谢性碱中毒，即pH＞7．55(［H⁺］＜28mmol/L)时。常用氯化铵、稀盐酸和盐酸精氨酸。

(1)氯化铵(NH₄C_l)：

指征：pH＞7．55(［H₊］＜28mmol/L)，HCO₃-＞40mmol/L或血Cl^-浓度＜80mmol/L。

口服：10% NH₄C_l3～5ml/次，每日3次。

静滴：2% NH₄C_l+等量葡萄糖注射液(2．6ml2% NH₄C_l含1mmol的Cl^-)。剂量计算可按下列公式：2% NH₄C_l(ml)=(100-实测Cl^-)×体重(kg)×0．3×2．6=(100-实测Cl^-)×体重(kg)×0．78，或先按1ml/kg(或16mg/kg)的2% NH₄C_l可降低CO₂结合力1vol%计算，先给计算量的一半，剩余的半量酌情补给。

注意：肝、肾功能衰竭者禁忌使用。

(2)稀盐酸：浓度为150mmol/L，中心静脉缓慢滴注。

(3)盐酸精氨酸：所需25% 盐酸精氨酸(ml)= BE×体重(kg)×0．24。用葡萄糖溶液稀释配至10%静滴。

注意：①先给计算值的1/2～2/3，再根据血气分析结果，决定是否继续应用精氨酸；②肾功能衰竭者禁忌。

4．其他治疗

(1)维生素C：2～5g，静脉滴注，每日1次。

(2)有手足搐搦者，用10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg静点。

二、呼吸性碱中毒

【概念】

呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)指由于过度换气，PaCO₂原发性降低，致使血pH＞7．45的酸碱平衡失调状态。

【病因】

(1)中枢神经系统疾病：颅内感染、脑损伤、脑肿瘤等。

(2)过度兴奋、精神紧张、极度哭闹等。

(3)人工呼吸机应用过程中通气过度。

(4)严重贫血、高海拔居住等。

(5)高热、甲状腺功能亢进症、肝昏迷、剧烈运动等。

【诊断要点】

1．临床特点

(1)主要表现为呼吸深快，可感胸闷、气急。

(2)血浆游离钙降低，可出现肌肉震颤、疼痛、手足搐搦。

(3)严重呼吸性碱中毒〔PaCO₂＜25～30mmHg(3．33～3．99kPa)，pH＞7．5］可影响脑灌流，出现头痛、头晕、兴奋不安、晕厥、意识恍惚等。

(4)口周和肢体麻木，甚至一侧肢体感觉障碍。

2．实验室检查

(1)血气分析：pH＞7．45，PaCO₂＜35mmHg(4．67kPa)，HCO₃-下降。

(2)血电解质：血氯、血钙、游离钙均下降。

【治疗原则】

(1)积极治疗原发病。

(2)严重呼吸性碱中毒利用重复呼吸减少通气，保留CO₂。

(3)治疗低钙性手足搐搦。