肺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第89页（7159字）
肺炎是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、真菌、病毒、寄生虫等，其他如放射线、化学物质、过敏因素等也能引起肺炎。肺炎是常见病、多发病，分类方法很多，临床按病因学分类利于治疗。在多种病因中，以细菌性肺炎最常见。下面介绍几种常见的细菌性肺炎。
一、肺炎链球菌肺炎
【概念】
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺部感染。发病诱因主要为呼吸道防御功能受损或机体抵抗力下降。多数患者发病前有受寒和上呼吸道病毒感染，使呼吸道炎性分泌物增加，而受损的纤毛又不能有效地运动清除之，细菌易于侵入肺部。如果患者营养缺乏、乙醇中毒、有毒气体的吸入、药物性呼吸中枢抑制或心力衰竭、肺淤血等，可降低机体抵抗力，或削弱肺泡巨噬细胞吞噬作用，促成肺炎的发展。肺炎病变常累及一个或几个肺叶，也可局限于一个肺段。以青壮年最多见，男性多于女性，冬季与初春为多见。
【诊断要点】
1．临床特点 起病急，有寒战、高热、胸痛、咳嗽和咯血痰(或铁锈色痰)等症状；急性病容，呼吸频速，面颊绯红，皮肤干燥。有些患者口角及鼻周可出现单纯性疱疹。肺部可闻湿性啰音。病情严重者可有气急、紫绀；典型病例有肺实变体征，表现为患侧叩诊实音、语颤增强和支气管呼吸音。
2．辅助检查X线检查早期可见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，实变期表现为受累部位呈大片均匀密度增高阴影。
3．实验室检查 白细胞计数增高，多在(20～30)×109/L，中性粒细胞多在80%以上；痰涂片检查有大量白细胞和革兰阳性成对或短链状球菌；痰培养在24～48h可确定病原体。
【治疗原则】
支持治疗、对症治疗及抗感染治疗。
【补液及治疗】
1．支持治疗 患者应卧床休息，摄入足够的蛋白质、热量和维生素。注意观察呼吸、心率、血压及尿量。轻者可口服液体，每日饮水1000～2000ml。重者及有失水者应根据脱水程度、体重和心功能情况进行静脉补液，一般情况24h补液量1500～2500ml，其中生理盐水应给500～750ml，不能进食者每日应加10%氯化钾3～4g，有条件时应观察尿比重，保持在1．020以下。
2．对症治疗 有胸痛者，可用可待因15mg；高热者给予物理降温，不用退热剂，以免大量出汗；腹胀者可用局部热敷和肛管排气；烦躁不安、失眠者可服地西泮(安定)，不用抑制呼吸的镇静剂。
3．抗感染治疗
(1)首选青霉素：轻者用80万单位，每8h一次，肌肉注射。重者及有并发症者采用静脉给药，青霉素400万单位，加入生理盐水(NS)300ml静脉滴注，每日2次。
注意：滴注时每次量应在1～2h内滴完，以便保持有效血浓度。
(2)头孢唑啉(先锋霉素V)3g，可加在0．9% NS和5%、10%葡萄糖盐水(GS)200～300ml中静脉滴注，2次/d。
注意：对青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素、头孢素等药物治疗。要求在2h之内将药物滴完。应注意与青霉素有交叉过敏。
肺炎球菌肺炎一般预后良好。但是，年老体弱，原有慢性心、肺、肝、肾疾病者，体温不升高、白细胞计数不高者和病变广泛、多数肺叶受累者或有并发症存在者，预后较差。特别是并发末梢循环衰竭及免疫缺损者，预后较差。当并发末梢循环衰竭时应采取积极的抢救措施，抗休克治疗，包括补充血容量、应用血管活性药物、联合静脉应用大剂量抗生素、应用糖皮质激素，以及纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，才可降低死亡率。
肺炎的预防应注意避免诱发因素，如淋雨受寒、疲劳、酗酒等。对年老体弱和免疫功能减退者，如糖尿病、慢性肺疾病、慢性肝疾病、脾切除者可注射肺炎免疫疫苗。
二、金黄色葡萄球菌肺炎
【概念】
金黄色葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌引起的肺部感染。金黄色葡萄球菌能产生凝固酶、透明质酸酶、葡萄糖激酶、溶血素、杀白细胞素等多种毒素，致病力强。本病多发生于幼儿、年老体弱、大手术后或有血液病肿瘤等慢性疾病患者。亦可见于长期使用肾上腺皮质激素、抗癌药、其他免疫抑制剂及滥用抗生素者。感染途径可分为原发性(吸入性)及继发性(血源性)两大类，前者多由于吸入鼻咽部分泌物或雾化器污染所致，血源性感染多继发于皮肤感染如毛囊炎、蜂窝织炎、疖、痈、伤口感染等活动性金黄色葡萄球菌感染灶。
【诊断要点】
1．临床特点 起病急骤，高热、寒战、胸痛、咯脓痰(量多或带血丝)，病情严重者全身中毒症状重，肢体酸痛，心率增快，可有皮疹。可并发周围循环衰竭，表现为面色苍白、大汗、呼吸急促、脉搏细速、血压下降。早期肺部体征与呼吸困难、紫绀、脓血痰等严重症状不相称，患处仅有轻叩浊音，呼吸音减低及少许湿啰音，晚期有肺实变的体征。
2．辅助检查 胸部X线检查原发性者可呈大叶性、肺段性或多发性肺部阴影，病变多在下肺野及后背部。大片密度较高的阴影中，可有蜂窝状透明区。炎性阴影周围可有肺大泡。血源性者常是双侧多发性斑片状，或四块状中央密度较高的阴影，病灶中有空洞形成。
3．实验室检查 白细胞计数增高，可高达50×109/L，中性粒细胞达80%以上，有核左移及胞质内毒性颗粒；痰涂片或培养可找到金黄色葡萄球菌，血浆凝固酶试验阳性。
【治疗原则】
支持治疗、对症治疗及抗感染治疗。
【补液及治疗】
1．支持治疗 患者应卧床休息，摄入足够的蛋白质、热量和维生素。注意观察呼吸、心率、血压及尿量。对轻者可口服液体，每日饮水1000～2000ml。对重者及有失水者应静脉补液，24h补液量1500～2500ml，其中生理盐水应给500～750ml，不能进食者每日应加10%氯化钾3～4g，有条件时应观察尿比重，保持在1．020以下。
2．对症治疗 有明显胸痛者，可用可待因15mg；高热者给予物理降温，不用退热剂，以免大量出汗；腹胀者可用局部热敷和肛管排气；烦躁不安、失眠者可服地西泮(安定)5mg，不用抑制呼吸的镇静剂。
3．抗感染治疗
(1)首选抗生素：应首选半合成青霉素，因大多数葡萄球菌对青霉素耐药，应选耐青霉素酶的抗葡萄球菌青霉素。
①苯唑西林(新青霉素Ⅱ)：3～4g/d，加入10% GS或0．9% NS 300ml，静脉滴注，2次/d。
②萘夫西林(新青霉素Ⅲ)：3～4g/d，加入10% GS或0．9% NS 300ml，静脉滴注，2次/d。
③氯唑西林(邻氯青霉素)：3～4g/d，加入10% GS或0．9% NS 300ml，静脉滴注，2次/d。
(2)青霉素敏感者：大剂量青霉素1000万单位/d，加入10% GS或0．9% NS 500ml，静脉滴注。并加用苯唑西林4～6g/d，加入10% GS或0．9% NS300ml，静脉滴注，2次/d。
注意：青霉素对敏感菌株作用强，苯唑西林对耐青霉素酶的菌株有效，二者结合可增强杀菌作用。
(3)青霉素过敏者：头孢唑啉4～6g/d，加入10% GS或0．9% NS300ml，静脉滴注，2次/d。红霉素0．75g，加入10% GS500ml静脉滴注，2次/d。重症者可选用第二代头孢菌素。头孢呋辛(西力欣)1．5～2．25g，静脉滴注，2次/d。
注意：抗菌治疗的疗程应视病情而定，一般至体温正常、症状消失、血象正常、X线阴影吸收或仅留有残余病灶后，再继续用药10～14d。临床上对病情严重者一般均选用两种或两种以上抗生素联合应用。可在上述药物中酌情选择一种与氨基糖苷类抗生素联用，可起到一定协同作用。总疗程4～6周。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株(MRSA)引起的肺炎及耐甲异
唑青霉素金黄色葡萄球菌(ORSA)引起的肺炎用万古霉素进行治疗(1～2g/d)，可取的满意疗效。
三、克雷伯杆菌肺炎
【概念】
克雷伯杆菌肺炎亦称肺炎杆菌肺炎，是由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。克雷伯杆菌常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较多见。临床多见于老年、营养不良、慢性乙醇中毒、慢性支气管肺疾病和全身衰竭的患者。
【诊断要点】
1．临床特点 多数突然起病，发热、畏寒、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯痰，痰中带血或咯血。典型者为粘稠的胶冻样棕红色痰。半数患者有畏寒、心悸及紫绀。严重者可并发休克、肺水肿和呼吸衰竭。体检有肺实变征，呼吸急促，呼吸音减弱或增强。慢性病程者可见气管向患侧移位、肋间隙变窄，患侧膈肌升高，呼吸运动减弱。
2．辅助检查 胸部X线检查呈大叶性实变，表现为大叶或小叶密度增高阴影，常累及右上肺及双下肺。亦可见弥散性斑片状浸润影，常见叶间隙下坠，呈弧形膨出。
3．实验室检查 白细胞计数增高，可达(20～30)×109/L，约有25%患者白细胞计数为正常，如白细胞计数和中性粒细胞减少，则预后不良。痰涂片及培养可找到肺炎杆菌。
【治疗原则】
支持治疗、对症治疗及抗感染治疗。
【补液及治疗】
1．支持治疗 患者应卧床休息，摄入足够的蛋白质、热量和维生素。注意观察呼吸、心率、血压及尿量。轻者可口服液体，每日饮水1000～2000ml。重者及有失水者应根据脱水程度、体重及心功能情况进行静脉补液，一般24h补液量1500～2500ml，其中生理盐水应给500～750ml，不能进食者每日应加10%氯化钾3～4g，有条件时应观察尿比重，保持在1．020以下。治疗中，支持疗法很重要，可酌情输新鲜血，补充白蛋白。
2．对症治疗 有明显胸痛者，可用可待因15mg；高热者给予物理降温，不用退热剂，以免大量出汗；腹胀者可用局部热敷和肛管排气；烦躁不安、失眠者可服地西泮(安定)5mg，不用抑制呼吸的镇静剂。
3．抗感染治疗
(1)头孢他啶2g，加入5% GS或10% GS或0．9% NS200～300ml静脉滴注，2次/d。
(2)头孢噻肟2g，加入5% GS或10% GS或0．9% NS200～300ml静脉滴注，2次/d。
(3)阿米卡星(丁胺卡那霉素)0．2g，加入5% GS或10% GS或0．9% NS200～300ml静脉滴注，2次/d。
(4)妥布霉素80mg，加入5% GS或10% GS或0．9% NS200～300ml静脉滴注，2次/d。
(5)哌拉西林(氧哌嗪青霉素)4g，加入10% GS300～500ml静脉滴注，2次/d。
注意：本病发病率虽只占细菌性肺炎的少数，但病死率高。年老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病的患者预后较差。当同时并发其他革兰阳性菌感染时，预后更差。因此，在临床上不仅早期应用有效抗生素是治疗的关键，而且多采用联合用药，治疗原则为第二、第三代头孢菌素联合应用氨基糖苷类抗生素，如头孢噻肟或头孢他啶合并阿米卡星或妥布霉素，亦可选用哌拉西林与氨基糖苷类联合应用。抗生素疗程应在2周以上。
四、肺炎支原体肺炎
【概念】
肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的呼吸道感染。常于秋季发病，以儿童和青年人多见。肺炎支原体直径为125～150μm，是自由生活的微生物，比病毒大，比细菌小。疾病从上呼吸道开始，向支气管和肺蔓延，呈间质性肺炎或融合性支气管肺炎。病原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，主要表现为咽炎、支气管炎或肺炎。引起散发的呼吸道感染或者小流行。
【诊断要点】
1．临床特点 秋季多见，起病缓慢，症状轻微，有头痛、咽痛、咳嗽、发热、倦怠、乏力、纳呆、肌肉酸痛等。约半数患者无症状，随后出现咳嗽，渐加剧呈刺激性，咯少量粘液痰或粘液脓性痰，退热后咳嗽可持续存在。肺部体征不明显，可有呼吸音减低和湿性啰音。
2．辅助检查X线检查见肺纹理增多，早期可呈细网状阴影，代表间质性肺炎期；2d后增多的肺纹理出现大小不等不规则的斑点及斑片状模糊阴影，炎症从肺门附近向外伸展，呈扇状或羽毛状；病变多在肺下野，阴影浅而淡，不形成空洞；7～10d则小片阴影吸收消散。肺炎易消散为本病的特点之一，可在2～3周自行消散。
3．实验室检查 白细胞总数正常或稍增多，分类中淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞轻度增多，可与细菌性肺炎鉴别；发病2周后血清冷凝集试验约70%患者阳性，滴定效价大于1∶32，特别是当滴定度逐步升高时，有诊断价值。血清中抗支原体抗体的测定(间接血凝抗体试验)阳性。支原体免疫荧光显微镜检查及补体结合试验可阳性。痰、咽拭培养阳性。
【治疗原则】
退热、止咳等对症治疗及抗生素治疗。
【补液及治疗】
1．对症治疗 卧床休息对炎症吸收有帮助；咳嗽剧烈时可服用可待因0．03g，每日2～3次。
2．抗生素治疗 青霉素无效，首选红霉素，亦可选用四环素族抗生素。
(1)红霉素0．3g，每日4次，口服，退热后3～5d停药。对口服红霉素胃肠反应大、不能耐受者及有发热的患者可采用静脉给药，红霉素0．5g，加入5% GS或10% GS 500ml静脉滴注，2次/d。
(2)阿齐霉素0．5g，加入5% GS500ml或0．9% NS500ml静脉滴注，1次/d，共3d，效果好且不良反应少。
(3)四环素0．25～0．5g，每日4次，口服，退热后3～5d停药。
注意：红霉素如浓度过大可引起静脉炎和胃肠反应，故滴注时不易过快。本病预后好，儿童可并发鼓膜炎和中耳炎，亦可伴急性溶血或神经系统损害，其病程延长。