肺脓肿

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第105页（2042字）

【概念】

肺脓肿是指由多种病因引起的肺组织化脓性病变。开始是肺组织炎性坏死，当坏死液化组织破溃进入支气管，即形成空腔，外周为肉芽组织包围。常见病原菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋体菌等，且多为混合感染。肺脓肿根据发病机理不同而分为吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿及继发性肺脓肿，临床上以吸入性肺脓肿为最常见。感染途径有昏迷、酗酒、手术麻醉、喉麻痹、食管梗阻、持续呕吐、严重支气管扩张、口腔或鼻窦感染误将带有细菌的分泌物吸入肺内而致感染等；多发生于壮年，男性多于女性。

【诊断要点】

1．临床特点 多为急性起病，有牙齿、口腔部的感染灶，或有手术、劳累、受凉病史。典型症状为寒战、高热、咳嗽、胸痛等，热型为弛张热；突出表现是发病后10～14d咳出大量脓臭痰及脓肿坏死组织，痰量每天可达数百毫升，臭味痰提示厌氧菌感染，咯血量不等，多为脓痰中带血，亦可见大咯血者，尤以慢性肺脓肿者多见。全身中毒症状表现为精神不振、乏力、食欲差，慢性肺脓肿者表现为贫血、消瘦等。肺部体检有局部叩浊音，语颤增强，呼吸音减低，并可闻及湿啰音及支气管呼吸音。慢性患者还可有杵状指(趾)。

2．辅助检查

(1)X线检查：吸入性肺脓肿多为单发，以右肺下叶背段和左肺下叶背段好发；血源性肺脓肿两肺野可见，肺边缘较多，肺尖少见；吸入性肺脓肿早期呈大片均匀致密的炎性浸润阴影，待脓肿形成，脓液经支气管排出后，X线可显示脓腔和液平面，其周围为密度较高的炎性浸润灶。血源性肺脓肿为边缘较整齐的球形病灶，直径1～3cm，当球形病灶内脓性分泌物与支气管相通，则出现脓腔和液平。

(2)纤维支气管镜检查：可发现肿瘤、异物等引起支气管阻塞的原因，并可作痰细菌学、细胞学检查和活体组织学检查。如疑为肿瘤可作病理活检，另外还可以吸引脓液或注入抗生素，达到治疗目的。

3．实验室检查 白细胞升高，中性粒细胞可达90%以上，并有核左移及中毒颗粒；痰细菌学检查应在用抗生素之前，有条件者作环甲膜穿刺吸取痰液检查，应作需氧菌及厌氧菌培养。

【治疗原则】

卧床休息，摄入高热量、高蛋白易消化食物，保持室内空气流通及口腔清洁，加强营养支持疗法。积极控制感染，抗生素应联合应用，疗程应在1个月或以上。加强痰液引流，局部滴入给药，手术治疗。

【补液方法及治疗】

1．控制感染

(1)首选青霉素480万单位加入0．9% NS300ml，静滴，每日2次。

注意：青霉素过敏者可改用红霉素，亦可根据痰细菌培养及药敏试验选择有效抗生素。如氨苄西林、哌拉西林、庆大霉素、头孢菌素类及喹诺酮类等。

(2)青霉素疗效不佳时用林可霉素0．6g肌注，2～3次/d，或1．8g/d加于0．9% NS200ml液体内静滴。

(3)甲硝唑0．2～0．4g口服，每日3次；或甲硝唑0．5g，静脉滴注，每日2次。

注意：临床上多用以上3种药物联合应用，抗生素治疗应在8～12周，待症状完全消失；X线检查炎症及脓腔完全消散，仅残留纤维索条影。

(4)局部治疗经环甲膜穿刺置留导管，或经鼻腔插肺导管至病变部位，然后将青霉素40万～80万单位及链霉素0．25～0．5g稀释至10ml，经导管缓慢注入，2～4次/d。

2．祛痰 嗅己新(必漱平)8～16g，复方甘草合剂10ml或0．3g氯化铵10ml口服，3次/d，亦可用α-糜蛋白酶加生理盐水雾化吸入。

注意：体位引流患者采取脓肿部位高于气管和喉部的体位，使痰液顺流咳出，2～3次/d。可经纤维支气管镜以生理盐水或1%碳酸氢钠溶液反复冲洗脓腔，并注入抗生素溶液。

3．手术治疗 适用于慢性病例，手术指征为：经内科治疗3个月病变无明显吸收，或反复发作者；支气管阻塞引流不畅，尤其疑为肺癌者；壁厚或多囊性空洞，大咯血危及生命者。