支气管哮喘
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第99页（5329字）
【概念】
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。长期反复发作可并发慢性支气管炎和肺气肿。本病可发生在任何年龄，但半数以上在12岁以前发病。性别差异在儿童期较明显，成人以后无性别差异，春秋季节发病较多。
【诊断要点】
1．临床特点 反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，持续数分钟至数小时或更长，发作时喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。外源性哮喘发作时常有鼻、眼睑发痒、喷嚏、流涕或干咳等粘膜过敏先兆，内源性哮喘发作前常有上呼吸道感染或支气管炎史。典型的体征表现为肺部过度充气状态、听诊时两肺广泛哮鸣音，在呼气期明显。
(1)轻度发作时，步行气促，能平卧，有轻度焦虑，无出汗，呼吸频率增加，但无辅助呼吸肌活动，呼气末期闻哮鸣音，脉率小于或等于100次/min，无奇脉。
(2)中度发作时，稍活动即感气促，喜坐位，焦虑或烦躁，出汗，呼吸频率增加，常有辅助呼吸肌活动，哮鸣音响亮，脉率100～120次/min，有奇脉。
(3)重度发作时，静息气促，焦虑，烦躁或嗜睡，意识模糊，大汗淋漓，紫绀，呼吸大于30次/min，常见辅助呼吸肌活动和肋间凹陷，胸腹部矛盾运动，哮鸣音响亮或消失，脉率大于120次/min，有缓脉、奇脉。
症状不典型者下列检查有一项阳性也可诊断：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性，1s用力呼气容积(FEV1)增加0．15以上，且FEV1增加绝对值＞200ml；③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率＞0．20。
2．辅助检查
(1)X线检查：早期发作时可见两肺透光度增加，呈过度充气状态，缓解期无明显异常。慢性反复发作并发呼吸道-肺感染时可见肺纹理增加及炎性阴影。同时应注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
(2)血气分析：哮喘发作时可有PaO2(动脉血氧分压)降低，在轻度或中度哮喘时，由于过度通气，可使PaCO2(动脉血二氧化碳分压)下降，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。如哮喘呈持续状态，气道严重阻塞，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒，当缺氧明显，可并发代谢性酸中毒。
3．实验室检查 血常规检查，如并发感染白细胞可增高；痰液检查可见较多嗜酸粒细胞，螺旋体(小气道的管型)和透明的哮喘珠；过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。
【治疗原则】
消除病因，避免或消除引起哮喘发作的各种诱因。变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等；控制急性发作，解除支气管痉挛；促进排痰，保持气道通畅很重要；抗生素控制感染，可根据痰培养和药敏试验结果，无条件做药敏试验者可首选青霉素和链霉素联用，或酌情选用氨苄西林(氨苄青霉素)、头孢素等；缓解期可采用脱敏疗法。
1．间歇发作 间歇出现症状＜每周发作1次，夜间哮喘≤每月2次。发作间歇期无症状，肺功能正常。PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率＜20%，治疗可按需吸入短效β2肾上腺素受体激动剂。
2．轻度发作 症状≥每周1次，＜每日1次，夜间哮喘症状＞每月2次。PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%～30%，治疗用一种长期预防药物。用抗炎药物时可以加入一种长效支气管扩张剂。
3．中度发作 每日有症状，夜间哮喘症状＞每周1次。PEF或FEV1＞60%而＜80%预计值，PEF变异率＞30%。治疗应每日吸入糖皮质激素和短效β2肾上腺素受体激动剂。
4．严重发作 症状严重而频繁发作。PEF或FEV1＜60%预计值，PEF变异率＞30%，治疗每日用多种长期预防药物，大剂量吸入糖皮质激素和长效支气管扩张药，或静脉或口服糖皮质激素。
【补液方法及治疗】
1．轻度哮喘发作 除去诱因。首选β2肾上腺素受体激动剂，以及氨茶碱、色甘酸钠及其他非特异抗炎剂。常用药物如下。
(1)沙丁胺醇(舒喘灵、喘乐宁)气雾剂100μg，喷吸，于必要时或每日3次。有定量型吸入器(MDI)雾化吸入或各种干粉吸入剂型(泡囊剂、胶囊剂)。使用方便，起效快，吸入5～10min后显效，疗效维持4～6h。沙丁胺醇(舒喘灵)4mg，口服3次。
注意：副作用有震颤、心悸，慎用于心血管疾病和甲状腺功能亢进者。
(2)特布他林(博利康尼)200μg，喷吸。2．5～5mg，口服2～3次/d。用法及注意事项同沙丁胺醇。
(3)硫酸特布他林2．5mg，每日3次，口服。
(4)丙卡特罗25～50μg，每日2次，口服，疗效维持时间较长，可达10～12h，并有抗过敏和促进呼吸道纤毛运动功能。
(5)盐酸克仑特罗片0．1mg，口服，每日2次；盐酸马布特罗片50μg，口服，每日2次；海索那林(息喘酚)片0．5mg，口服，每日3次。
(6)氨茶碱为黄嘌呤类生物碱。0．1g，每日3次，口服。
注意：副作用有恶心、呕吐和心动过速。
(7)色甘酸钠及其他非特异抗炎剂：色甘酸钠气雾剂，3．5mg，喷吸，每日3次，对速发型过敏反应有抑制作用。与β受体激动剂联合应用，先用沙丁胺醇气雾吸入，待支气管舒张后再吸入本药，可发挥更大作用。
注意：偶见副作用有咽喉部刺激、胸闷、恶心等。
(8)奈多罗米钠气雾剂4mg，吸入，每日2次，为新一代非特异抗炎剂，疗效较显着，副作用较轻。酮替芬胶囊1mg，口服，每日2次，但有嗜睡、头晕等副作用。其他尚包括阿司咪唑(息斯敏)片10mg，口服，每日2次；曲尼司特片0．1g，口服，每日3次；盐酸氮
斯汀片2mg，口服，每日2次等；嗜睡等副作用较少。
对轻度发作一般不用激素及抗生素。
2．中度哮喘发作β受体激动剂和氨茶碱类药物联合使用或交替使用。
(1)氨茶碱多采用静推或静脉滴注，氨茶碱0．25g加入50% GS20～40ml静脉缓慢注射，一般应需30min或以上注射完。
注意：注射过快可致心律失常、血压下降、惊厥等反应，甚至死亡。
氨茶碱0．25～0．5g加入10% GS250～500ml，静脉滴注，每分钟40滴。氨茶碱每日总量不超过1g为宜。
(2)倍氯米松二丙酸酯气雾剂100～200μg，喷雾吸入，每日3～4次；或布地来德100～200μg，喷雾吸入，每日3～4次。
注意：二者均有较强局部抗炎作用，用后漱口可减少咽部不适，不宜长期使用大剂量(大于1500μg/d)，否则影响肾上腺皮质功能。
(3)泼尼松片5～10mg，口服，每日3次，用于症状较重，且吸入皮质激素未能控制症状者。
(4)夜间哮喘发作者可用沙美特罗气雾剂50μg，睡前吸入，10～20min起效，维持8～12h。
注意：副作用震颤、心悸，但较轻而短暂。
睡前口服丙卡特罗片25～50μg，控释型沙丁胺醇4～8mg等亦有效。氨茶碱控释片，每次口服100mg亦有效。
注意：副作用有恶心、呕吐等。
(5)异丙托溴胺气雾剂20～40μg，吸入，每日3次。
注意：和β2肾上腺素激动剂合用，有协同作用，且疗效持久。
(6)氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg，加入10% GS250ml，静脉滴注，地塞米松每日用量以不超过30mg为宜。
3．重度哮喘发作 应采取积极抢救措施，否则会有生命危险。抢救措施如下：
(1)吸氧和湿化气道。氧浓度可适当加大，补液对哮喘持续状态尤其重要，由于发作时张口呼吸和大量出汗而致失水，使痰液粘稠不易咳出，加重了气道阻塞。每日入量应维持在2000～4000ml，可鼓励患者多饮水及静脉补液。0．9% NS500～1000ml静脉滴注，沙丁胺醇溶液0．5～1mg(2．5～5mg)，加0．9% NS2～2．5ml，超声雾化吸入。
(2)注意纠正电解质紊乱及酸中毒。可根据实验室检查结果补充氯化钾，有酸中毒存在，可酌情补5%碳酸氢钠100～200ml。
(3)氢化可的松200mg，加入25% GS40ml，静注，每6h用1次；或甲基泼尼松龙40mg，静注，每4h用1次。待病情控制后改为泼尼松，口服，并逐渐减量，经5～7d后停药。
(4)氨茶碱0．25g，加入50% GS40ml，静注(10min)；或氨茶碱0．5g加入5% GS500ml，静滴，每日总量应小于1．2～1．5g，建议监测血浓度(10～15mg/L)。
注意：副作用有心律失常、血压下降，老年人和心、肾，肝功能障碍者慎用。
(5)二羟丙茶碱(喘定)0．25g，肌注或静注，每日2～3次。每日总量小于1．5g，副作用较氨茶碱轻。
(6)慎用镇静剂，必要时作动脉血气分析。若PaO2 小于60mmHg(7．98kPa)，且PaCO2迅速增高和呼吸性酸中毒，应作气管插管和辅助呼吸治疗。
(7)抗生素控制感染，选用有效抗生素治疗，一般首选青霉素和一种氨基糖甙类抗生素联合静脉给药。
4．哮喘缓解期治疗 先确定致敏原，然后进行脱敏，如尘螨、花粉等过敏原，用1∶5000、1∶1000、1∶100浸出液，从低浓度开始，每次0．1ml皮内注射，每周1次，每次增加0．1～0．5ml，然后以此剂量作维持治疗，可全年使用或在发作季节前2～3个月开始治疗，应用3～6个月。
注意：经过合理治疗，可减轻或停止哮喘发作或痊愈。但对诱发哮喘的因素未解除，哮喘反复发作并逐年加重，以及并发肺气肿、肺源性心脏病者，预后较差。