快速性室性心律失常
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第131页（5468字）
一、室性早搏
【概念】
室性早搏简称室早，是临床最常见的一种心律失常。由异位节律点兴奋性增高、折返激动或触发机理引起。可发生于各种心脏疾病，也可见于正常人。
【诊断要点】
1．临床特点 多数患者有心悸、咽部不适等感觉，有时伴咳嗽，也可无任何症状；听诊可发现早搏及随后的间歇，早搏的第一心音增强，第二心音减弱；多见于冠心病、心肌病、风心病、高心病、心肌炎、心肌梗死、洋地黄或奎尼丁过量、低血钾等，精神紧张、过度烟酒和咖啡亦可引起室早。
2．心电图表现 提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0．12s，T波方向与主波相反，其前没有与之有关的P波，多数情况代偿间歇完全。单一形态的室早多见，多形态的室早亦可见。
【治疗原则】
(1)病因治疗：根据具体情况，确定引起室早的原因并予处理，如改善冠脉血流、纠正电解质紊乱、停用心肌毒性药物等。
(2)一般治疗：对于无器质性心脏病发生的室早，如无早搏引起的症状，可不予处理，或给予β受体阻滞剂减少早搏引起的症状。
(3)慢性器质性心脏病引起的室早，可给予β受体阻滞剂或胺碘酮以减少早搏引起的症状及降低死亡率。
(4)紧急治疗：对可能引起致命性心律失常的室早应采取紧急治疗。
【补液方法及治疗】
(1)利多卡因50～100mg或以1～2mg/kg静脉注射，如无效5～10min后重复2～3次，一旦有效，需将利多卡因500～1000mg加入10% GS500ml内静脉滴注，速度1～4mg/min，维持24～48h。
注意：该药为Ib类抗心律失常药，可降低心室肌自律性，延长有效不应期，提高心室颤动阈值，增加冠脉血流，为治疗室性心律失常的首选药物。
(2)美西律(慢心律)100mg，加入10% GS20ml，缓慢静脉注射(3～5min)，无效时5～10min后重复，若有效，改为美西律500mg加入5% GS500ml，静脉滴注，以1～2mg/min速度维持。此药作用同利多卡因。
(3)苯妥英钠50～100mg，加入50% GS20ml，静脉注射，无效时每10～15min重复，2h总量应＜500mg，每日不超过1g。
注意：该药可抑制异位心律，加快房室传导，适用于洋地黄中毒或低血钾引起的室早。
(4)氯化钾1～3g，加入葡萄糖液500～1000ml，静脉滴注，每日1次，必要时可加量。
注意：该药可降低心肌自律性、应激性，抑制传导，消除折返，对洋地黄过量或低血钾引起的室早疗效较好。
(5)普罗帕酮(心律平)70mg，加入10% GS20ml，缓慢静脉注射，如无效于10～20min后重复1次，但总量每日不超过350mg；或以210mg加入10% GS200ml静脉滴注，1～1．5mg/min。
注意：该药可减慢浦氏纤维和心肌细胞0相除极速度，延长心房、房室结、心室不应期，因而能降低兴奋性，阻断折返。对伴心衰、休克、房室传导阻滞、病窦者忌用。
二、阵发性室性心动过速
【概念】
阵发性室性心动过速简称阵发性室速，为重度心律失常，绝大多数发生于严重心脏病患者，其中冠心病，尤其是急性心肌梗死最常见，也见于心肌炎、心肌病及药物中毒(洋地黄、奎尼丁等)、Q T间期延长、低血钾及心脏手术。临床症状取决于心脏功能、心动过速时间的长短及发作时心室率的快慢。
【诊断要点】
1．临床特点 非持续性室速(发作时间短于30s)的患者多无症状，持续性室速(发作时间长于30s)的患者多数症状表现较严重，可出现低血压、少尿、晕厥、气促，或发生心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、肺水肿及休克，也可诱发心室颤动而突然死亡。一般心率140～180次/min，节律轻度不齐，第一心音强弱不等，心音分裂。刺激迷走神经压迫颈动脉窦对心率无影响。
2．心电图表现 快速的连续3个或3个以上的室性异位激动，心室率在100～250次/分，节律规则或轻度不规则，QRS波群增宽＞0．12s，有继发性ST-T改变，如有P波则表现为房室分离，心房率慢于心室率；可有心室夺获和室性融合波。按室速的QRS波群形态临床可分为单形性室速、多形性室速和双向性室速。
3．辅助检查 心电生理检查对室速的确诊有意义，发生室速测定希氏束波，鉴别室上速和室速。应用程序电刺激技术，诱发或终止室速。
【治疗原则】
(1)中止室速发作，包括药物或电击复律。
(2)治疗原发病，去除诱因。
(3)预防复发。
【补液方法及治疗】
(1)利多卡因50～100mg静脉注射，若无效每5～10min加用50mg，至发作终止或总量达250mg为止。中止室速后，静脉滴注1～4mg/min。
注意：该药为Ib类抗心律失常药，可降低心室肌自律性，延长有效不应期，提高心室颤动阈值，增加冠脉血流，为治疗室性心律失常的首选药物。
(2)美西律(慢心律)100mg，加入10% GS20ml，缓慢静脉注射(＞10min)，无效时5～10min后重复，若有效，改为慢心律500mg加入5% GS500ml，静脉滴注，以1～2mg/min速度维持。
(3)普鲁卡因胺200mg静脉注射(＞5min)，以后每10～20min用200mg，总量不超过1000mg。静脉滴注1～4mg/min。
注意：监测低血压。
(4)胺碘酮(乙胺碘呋酮)5～10mg/kg，分2～3次给药，以葡萄糖或生理盐水稀释后缓慢静注。
注意：监测低血压及心动过缓。
(5)普罗帕酮(心律平)70mg，加入10% GS20ml，缓慢静脉注射，如无效于10～20min后重复1次，但总量每日不超过350mg；或以210mg加入10% GS200ml静脉滴注，1～1．5mg/min。
注意：该药可减慢浦氏纤维和心肌细胞0相除极速度，延长心房、房室结、心室不应期，因而能降低兴奋性，阻断折返。对伴心衰、休克、房室传导阻滞、病窦者忌用。
(6)异丙肾上腺素1～2mg，加入5% GS500ml，静脉滴注。
注意：该药适宜于尖端扭转型室速、Q-T间期延长引起的室速及发生在高度房室传导阻滞基础上的室速。
(7)洋地黄过量引起者宜选用苯妥英钠、利多卡因静注，氯化钾滴注；10%硫酸镁10～20ml缓慢静注也有效。
(8)硫酸镁2g，加入10% GS40ml，缓慢静脉注射，之后8mg/min静脉滴注。
(9)直流电复律。
(10)埋藏式心脏复律除颤器。
(11)导管消融术。
三、心室扑动和心室颤动
【概念】
心室扑动和心室颤动简称室扑和室颤，是最严重的心律失常，前者指心室快而微弱无效的收缩，后者指心室各部分肌纤维发生快而不协调的乱颤，对血流动力学影响等于心室停搏。常为心脏病及其他疾病的最终表现。常见于缺血性心脏病，严重缺血、缺氧、电击伤，有时应用抗心律失常药物时可诱发。
【诊断要点】
1．临床特点 患者迅速出现阿-斯综合征，表现为意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，心音、脉搏消失，血压测不出。治疗不及时可迅速死亡。预后与原发疾病密切相关。
2．心电图表现①室扑：无正常的QRS、T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅正弦波，室率达150～300次/min；②室颤：QRS、T波群完全消失、代之以形态不一、大小不同、节律极不规则的低小波(＜0．2mv)，频率达200～500次/min，为停跳前征象。
【治疗原则】
(1)立即进行体外心脏按摩、人工呼吸，并迅速电复律或药物复律。
(2)迅速恢复有利的代谢环境。
【补液方法及治疗】
(1)利多卡因100mg静脉注射，无效时2min后重复100mg静脉注射，有效后随即以1～4mg/min静脉滴注维持。
(2)普鲁卡因胺200mg缓慢静注，以后每10～20min以200mg缓慢静注，总量达1～2g，有效后以1～4mg/min静脉滴注维持。
(3)溴苄胺250mg，静脉注射，无效时可再次静脉注射，有效后以1～2mg/min静滴维持。
(4)胺碘酮(乙胺碘呋酮)150～500mg静脉注射。
(5)肾上腺素0．5～1mg静脉注射，每3～5min一次。如无效，2～5mg静脉注射，每3～5min一次。
注意：该药适于Q-T间期延长者或心室颤动波细小随之变粗大以利于电复律者。
(6)氯化钾1～3g，加入10% GS500～1000ml，静脉滴注，适于低血钾者。
(7)5%碳酸氢钠100ml，静脉注射，继之以200ml静脉滴注。
注意：该药可纠正酸中毒或高血钾，有利于心脏复苏，在有效循环恢复前，每隔10min，给100～120ml。
(8)10%葡萄糖酸钙5～20ml，静脉注射。
注意：该药适用于高血钾或低血钙者。
(9)去甲肾上腺素0．2～1mg，加入10% GS100ml静脉滴注，也可用间羟胺(阿拉明)10～20mg或多巴胺20～40mg加入10% GS100ml静滴。
注意：用于提高主动脉舒张压，增加心脑血流量。
(10)20%甘露醇100～200ml，快速静脉输入(地塞米松5～10mg加小壶)每6h用1次。或呋塞米(速尿)20～40mg静脉注射，每日1～2次。
注意：用于心肺复速后，降低颅压，防治肾衰。