感染性心内膜炎
出处:按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第148页(2299字)
【概念】
感染性心内膜炎是指由于微生物侵入心脏内膜面,引起心瓣膜、心内膜及大动脉内膜的炎症,伴赘生物形成。主动脉瓣和二尖瓣最常受累。多为细菌感染,也可为真菌、立克次体、病毒等感染。常由口腔、上呼吸道感染及手术、伤口直接感染引起,多发生在各种心脏病的基础上,也可见于正常人,一般分为急性和亚急性两类。
急性感染性心内膜炎常由来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等化脓菌侵入心内膜引起,常见细菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。病程短,死亡率高。
亚急性感染性心内膜炎主要发生在有器质性心脏病的患者。多由草绿色链球菌感染,也见于肠球菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌感染,起病多数缓慢。如能早期诊断、及时合理治疗,治愈率较高。亚急性较急性多见。
【诊断要点】
1.临床特点 亚急性感染性心内膜炎起病缓慢,发病前有感染病灶,不规则持续发热、进行性贫血、乏力、盗汗、体重减轻。晚期出现杵状指(趾)。急性者表现为寒战、高热、毒血症。并发脑栓塞表现为偏瘫、弥漫性栓塞性脑膜炎。并发肺栓塞表现为突感胸痛,伴有气急、咯血。并发四肢动脉栓塞表现为肢体软弱、发冷、发白、麻、痛,动脉搏动减弱或消失。并发皮肤粘膜栓塞表现为口腔、眼粘膜、肢体及胸部皮肤出血点。并发肾栓塞表现为腰痛、蛋白尿、血尿。并发脾栓塞表现为左上肢剧痛,脾肿大,脾区有摩擦音。心脏检查除有基础心脏病杂音外,病程中杂音性质或响度发生变化或出现乐样杂音或心力衰竭。可有心律失常,如期前收缩。
2.辅助检查 超声心动图可检出>2mm的赘生物。
3.实验室检查 贫血,白细胞数增高,核左移;血沉增快,蛋白尿或镜下血尿,可有管型;血培养阳性或假阴性。类风湿因子测定可为阳性。
【治疗原则】
(1)早期、大剂量、长疗程、针对性应用抗生素。一般疗程为4~6周,人造瓣膜心内膜炎应延长到8周或以上为宜。
(2)对症治疗。
【补液方法及治疗】
(1)青霉素400万~4000万单位,加入5% GS500~1000ml,分等量每4h或每8h静脉滴注。
注意:适用于对青霉素敏感的革兰阳性球菌的感染。如青霉素过敏可用红霉素或先锋霉素代替。
(2)氨苄西林12g,加入5% GS500ml静脉滴注,1次/d。并用氨基糖苷类抗生素,如阿米卡星0.4~0.6g/d,或链霉素1g/d。
(3)苯唑西林(苯甲异恶唑青霉素)4g,加入5% GS500ml快速静脉滴注,1次/4h,病情重者加用庆大霉素6万~8万单位于小壶内滴注,2次/d,2周后减量。
注意:适用于金黄色葡萄球菌感染。
(4)羧苄西林(羧苄青霉素)12g,加入5% GS500ml静脉滴注,1次/d。加用庆大霉素6万~8万单位于小壶内滴注,2次/d,2周后减量。
注意:适用于绿脓杆菌感染。
(5)头孢唑啉(先锋霉素V)5g,加入5% GS500ml静脉滴注,1次/d或分2次用。
注意:对许多革兰阳性和阴性菌都有作用,特别适用于大肠杆菌和肺炎杆菌的感染。和青霉素有交叉过敏反应,应作皮试。如出现哮喘、耳鸣、荨麻疹应停用。肾功能障碍者慎用。
(6)头孢哌酮(先锋必)4g(溶解后),加入5% GS250ml静脉滴注,2次/d。
注意:该药为广谱强力头孢类抗生素,对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及多种厌氧菌感染均有效。和青霉素有交叉过敏,需皮试阴性后使用。对头孢类过敏患者禁用。
(7)头孢他啶(复达欣)2~3g(溶解后),加入5% GS250ml静脉滴注,2次/d。
注意:适用于绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌及多种厌氧菌的感染。对头孢类过敏患者禁用。对老年和肾功能损害者,应该减量。
(8)萘夫西林2g,加入5% GS250ml,每4h静脉滴注。
(9)两性霉素B1mg,加入5% GS500ml缓慢静脉滴注,避光,每日增加1~2mg,逐渐增加到25~50mg/d,最大剂量<1mg/kg。
注意:该药用于真菌感染。