急性白血病
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第223页（5061字）
【概念】
白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，其特点为骨髓中大量的白血病细胞广泛而无限制地增生及成熟受阻，并浸润各种器官、组织和抑制正常造血功能。目前将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性髓(粒)细胞性白血病(AML)两大类。
【诊断要点】
1．临床特点①贫血、发热和皮肤、粘膜出血倾向；②淋巴结和肝脾肿大，中枢神经系统受累时，有头痛、头晕、呕吐及抽搐、昏迷等。
2．实验室检查①血象：大多数患者白细胞升高，晚期尤增高明显；②骨髓象：骨髓非红系增生活跃，原始细胞占非红系细胞的30%以上；③细胞化学和免疫标记有助于急性白血病的鉴别诊断与免疫分型，部分白血病则需要进行染色体和融合基因检查。
3．分型与诊断标准
(1)AML共分7型。
M1(急性粒细胞白血病未分化型)：未分化原始粒细胞占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%原始粒细胞过氧化物酶染色阳性。
M2(急性粒细胞白血病部分分化型)：未分化原始粒细胞占骨髓非红系细胞的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。
M3(急性早幼粒细胞白血病)：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占骨髓非红系细胞30%以上，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。
M4(急性粒-单核细胞白血病)：原始细胞占骨髓非红系细胞的30%以上，其中各阶段的未成熟粒细胞为31%～80%，各阶段的单核细胞＞20%。
M5(急性单核细胞白血病)：原始单核、幼单核及成熟单核细胞占骨髓非红系细胞80%及以上，其中以原始单核细胞≥80%为M5a，原始单核细胞＜80%为M5b。
M6(急性红白血病)：幼稚红细胞占骨髓有核细胞≥50%，原始白细胞占非红系细胞≥30%。
M7(急性巨核细胞白血病)：骨髓中原始巨核细胞≥30%，多需电镜及血小板膜糖蛋白证实。
(2)ALL：分3型。
L1：骨髓中原始、幼稚淋巴细胞≥30%，原始、幼稚淋巴细胞以小细胞为主。
L2：骨髓中原始、幼稚淋巴细胞≥30%，原始、幼稚淋巴细胞以大细胞为主。
L3：原始和幼稚淋巴细胞大小一致，以大细胞为主，细胞内含有明显的空泡，胞浆染色嗜碱性深染。
(3)其他类型的白血病：杂合性白血病(HAL)、全骨髓白血病、幼稚淋巴细胞白血病及毛细胞白血病等。
【治疗原则】
(1)一般治疗：积极防治感染，选用合适的抗生素；严重贫血者，给予浓缩红细胞输入，血小板过低者输入浓缩血小板；积极给予营养支持治疗，防治水、电解质紊乱。
(2)化学治疗：是目前主要的治疗方法，化学治疗原则为：①联合用药；②序贯用药；③足剂量；④足疗程。可以使白血病缓解，延长患者生存时间，少数患者可以治愈。
(3)重视髓外白血病的防治，特别是中枢神经系统白血病的治疗。
(4)骨髓移植：是当前治愈白血病最有希望的方法，年龄在50岁以下，有条件的患者可考虑进行骨髓移植。
【补液方法】
1．成人AML的化学药物治疗
(1)诱导化疗和巩固化疗方案
①HA方案：三尖杉酯碱(H)4～8mg，0．9% NS500ml，静脉滴注持续4h，第1～7天，每日1次；阿糖胞苷(Ara-c)150mg，0．9% NS200～500ml，静脉滴注持续4～12h，第1～5天或7天；每1个疗程5～7d，间歇1～2周。
②DA方案：柔红霉素(DNR)40～60mg，NS10～20ml，静脉推注，用前先开通液路，可先静脉推注地塞米松2mg及2%普鲁卡因2ml保护血管，减低柔红霉素的刺激性，每日1次，第1～3天；阿糖胞苷(Ara-c)150mg，0．9% NS200～500ml，静脉滴注持续4～12h，第1～7天；每个疗程为7d，间歇1～2周。
③小剂量阿糖胞苷方案：阿糖胞苷10mg，肌肉或皮下注射，每12h用1次，第1～14天或21d。该方案主要适用于年老体衰者、低增生性白血病并有严重感染和出血而又必需化疗者。
④HOAP方案：三尖杉酯碱(H)4～6mg，0．9% NS500ml，静脉滴注持续4h，第1～5天或7d，每日1次；长春新碱(VCR)2mg，0．9% NS20ml，静脉推注，第1天；阿糖胞苷(Ara-c)150mg，0．9% NS200～500ml，静脉滴注持续4～12h，第1～5天或7d；泼尼松(P)40～60mg/d，分次口服。每个疗程5～7天，间歇1～2周。
⑤DAVP-16方案：DNR与Ara-c同DA，即DA方案加VP-16。VP-1675mg/(m2·d)，0．9% NS500ml，静脉滴注，第5～7天；间歇1～2周。
(2)巩固和强化治疗方案：缓解后治疗是防止白血病复发的重要手段之一。诱导缓解用HA方案者，第8～14天用原方案1次，共2次，然后用DA方案和HA方案交替，每月1次，连用6～10次。有条件者争取用大剂量阿糖胞苷加用柔红霉素强化治疗1～2次。
2．成人ALL的化学治疗
(1)诱导缓解治疗(任选以下一种方案)
①VP方案：长春新碱(VCR)1～2mg/d，0．9% NS20ml，静脉推注，第1天，每周1次；泼尼松(P)40～60mg/d，分次口服，至少2～3周。
②VCAP方案：长春新碱(VCR)1～2mg/d，0．9% NS20ml，静脉推注，每日1次，第1、8、15、22天；环磷酰胺(CTX)600～800mg/m2，0．9% NS200～300ml，静脉滴注，每日1次，第1、15天；阿霉素(ADR)40～60mg/m2，0．9% NS40ml，静脉推注，第1～3天、15～17天，每日1次或每周1次，泼尼松(P)40～60mg/d，分次口服，第15天后渐减量，第29天停用。
③VCDP方案：长春新碱、环磷酰胺和泼尼松的用药同VCAP方案；柔红霉素(DNR)40～60mg/m2，0．9% NS40ml，静脉推注，每日1次，第1～3天、15～17天用或每周1次。
④VLDP方案：长春新碱、环磷酰胺和泼尼松同VCDP方案。左旋门冬酰胺酶(L-ASP)5000～10000单位，0．9% NS500ml，静脉滴注，每日1次，第19～28天。
(2)巩固治疗：以上述方案治疗取得完全缓解后，间歇1～2周(依患者年龄、一般状况、血象及骨髓象而定)，再以原方案巩固2个疗程，每个疗程间隔1～3周不等。
(3)强化治疗：巩固治疗结束后间歇2周，开始强化治疗。大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)加L-ASP、ADR方案；HD-Ara-C加DNR或CTX方案。
①HD-MTX：先用MTX0．5g/m2，0．9% NS100ml，静脉滴注，30min内滴完，然后MTX1～2g/m2，0．9%0．9% NS500ml静脉滴注，持续12h，用MTX前后各静脉滴注0．6 mol/L(5%)碳酸氢钠250ml和地塞米松10mg。滴完MTX后12h，每1h静滴四氢叶酸钙12mg，以后每6h肌肉注射甲酰四氢叶酸钙6mg，共10次。
②HD-Ara-C：阿糖胞苷1000～2000mg/(m2·d)，0．9%0．9% NS200～300ml，静脉滴注持续1h，第1～5天；环磷酰胺800mg/(m2·d)，0．9%0．9% NS200ml，静脉滴注，第1天。
上述方案共用2个疗程，每个疗程间隔2～3周。
(4)维持治疗：强化治疗结束后间歇2～3周开始维持治疗，多选用6-巯基嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤口服。
【注意事项】
柔红霉素有心脏毒性作用，用药前后应常规做心电图检查。该药用前应常规应用保护血管的药物避免将药物漏至皮下，否则会导致局部组织坏死，形成难以愈合的溃疡。一旦药物漏于血管外，应立即在药液漏出部位的皮下注入生理盐水或硫代硫酸钠等渗溶液，同时冷敷6～12h。大剂量MTX用后8～12h必须常规用四氢叶酸钙解救。AML的M3化疗时应防止DIC的产生，目前已普遍首选全反式维甲酸或三氧化二砷诱导治疗，并取得较好疗效，但缓解后需用化学治疗维持巩固。
急性白血病国内疗效判定标准如下。
1．完全缓解(CR)①骨髓象原始幼稚细胞≤5%，红系及巨核细胞系正常，骨髓增生程度及各系统比例均正常；②血象：血红蛋白≥100g/L(男)或≥90g/L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值≥1．5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血分类中无白血病细胞；③临床无白血病浸润的症状和体征，生活正常或接近正常。
2．部分缓解(PR) 骨髓中原始幼稚细胞＞5%而≤20%，或临床、血象中有一项未达到完全缓解标准者。
3．未缓解(NR) 骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。
4．白血病复发①骨髓中原始细胞＞5%而≤20%，经过有效抗白血病治疗1个疗程仍未能达到骨髓完全缓解者；②骨髓原始细胞＞20%者；③骨髓外白血病细胞浸润者。
5．持续完全缓解 从治疗后完全缓解之日起计算，期间无白血病复发达3～5年者。
6．长期存活 白血病确诊之日起，存活时间(无病或带病生存)达5年或5年以上者。
7．临床治愈 指停止化疗后5年或无病生存达10年者。
未经治疗者的平均生存时间仅3个月左右。但经化疗、骨髓移植治疗者部分病例可长期存活，甚至治愈。