妊娠滋养细胞疾病
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第440页（5501字）
一、葡萄胎
【概念】
葡萄胎(hydatidiform mole)指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。葡萄胎分为完全性和部分性两类，其中后者恶变少见。
【诊断要点】
1．临床特点①病史：多数停经2～4个月后发生不规则阴道出血，开始量少，以后逐渐增多，有时可多量排出水泡状组织。妊娠呕吐及妊娠高血压综合征的表现出现早且症状重。②体征：子宫常异常增大，明显超过妊娠月份，下段宽软。双侧附件区(或单侧)可触及黄素囊肿，按其妊娠月份听不到胎心，触不到胎体。
2．辅助检查
(1)B超检查：子宫内充满长形光片如雪花纷飞，见不到胎体及胎盘。
(2)血、尿HCG检查：异常增高。
【治疗原则】
一经确诊而全身情况允许，及时清宫。必要时辅以子宫切除及预防性化疗。
【补液及治疗】
1．清除子宫内葡萄胎组织 由于葡萄胎子宫大而软，一般采取经阴道吸宫术。尽量一次吸刮干净，子宫过大者，可在1周后第二次刮宫。
2．子宫切除 年龄超过40岁，无生育要求者，因恶变率较高，可行子宫切除术。
3．预防性化疗
(1)适应证：①年龄大于40岁；②血β-HCG水平＞105单位/L；③子宫增大超过妊娠14周者；④黄素囊肿直径＞6cm；⑤病理检查提示滋养细胞高度增生；⑥葡萄胎清除后，血β-HCG曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后持续不降，或始终处于高值；⑦无条件随访者。
(2)化疗方案：①氟尿嘧啶(5-FU)28～30mg/(kg·d)溶于5% GS500ml中静脉滴注，8h以上输完，连用8～10d为1个疗程，一般使用1～2个疗程；②更生霉素(KSM)8～10μg/(kg·d)溶于5% GS300ml静脉滴注，4h以上滴完，连用8～10d为1个疗程；③亦可使用甲氨蝶呤肌肉注射。
注意：①静脉滴注时为减少药物毒副作用，输液速度以每分钟1ml为宜；②每日液体滴完时，需用10% GS50ml冲洗输液管，以保证药物全部进入体内。
4．黄素囊肿的处理 一般无需处理，清宫后随HCG水平下降而自行消退。若发生扭转，则需在B超或腹腔镜下穿刺抽液，多可自然复位。
5．随访 一般期限为2年，同时应采取避孕(如避孕套)措施。
二、侵蚀性葡萄胎
【概念】
侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外，因其恶性肿瘤行为而命名。侵蚀性葡萄胎来自于良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6个月内发生，其主要的转移部位是肺和阴道。
【诊断要点】
1．临床特点①葡萄胎清宫后持续不规则阴道出血，或月经恢复正常几个周期后又有不规则阴道出血。②发生肺转移者，可有胸痛、咳嗽、咯血或痰中有血丝；发生脑转移者可有头痛、恶心、呕吐、偏瘫及血尿等。③妇科检查：子宫增大、较软，有时可扪及宫旁增厚。盆腔可扪及表面光滑，有囊性感的黄素囊肿。如有阴道或外阴转移，可见到紫蓝色结节。
2．辅助检查
(1)B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。
(2)血β-HCG检查：葡萄胎清宫8～12周后，血β-HCG持续高于正常，或下降后又上升。
(3)胸部X线摄片：早期在肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影。
(4)组织学检查：找到绒毛结构或绒毛蜕变的痕迹。
【治疗原则】
化疗为主，手术治疗为辅。
【补液及治疗】
同“绒毛膜上皮癌”相应章节。
三、绒毛膜上皮癌
【概念】
绒毛膜上皮癌(choriocarcinoma)简称绒癌，是一种高度恶性肿瘤，早期就通过血行转移至全身，破坏组织、器官，引起出血、坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑和肝。大部分继发于葡萄胎清宫术后1年以上，亦可继发于流产和足月产，少数继发于异位妊娠后。
【诊断要点】
1．临床特点①阴道流血：产后、流产后及葡萄胎清除后，出现阴道不规则流血，量多少不定。或月经正常后又出现阴道不规则流血，有时可出现一段时间闭经。②腹痛：癌组织侵及子宫壁或宫腔积血引起。若发生子宫穿孔，可出现剧烈腹痛伴面色苍白，血压下降等休克表现，此时移动性浊音可为阳性。③盆腔内肿块：可为增大的子宫、宫旁转移性肿瘤及黄素囊肿。④转移灶表现：肺部转移者可胸痛及咯血；脑转移者有头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷等；肝脾转移有上腹闷胀、黄疸；胃肠转移出现呕血及柏油样便；肾转移可出现血尿。⑤妇科检查：阴道内有血性物，宫颈着色，子宫增大，柔软，形状不规则。宫旁增厚或有包块。
2．辅助检查
(1)血HCG测定：β-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30d和19d，足月妊娠分娩后为12d，异位妊娠为8～9d，葡萄胎清宫术后为84～100d以内。若超过上述时间，应考虑诊断为绒癌。
(2)影像学检查：B超检查可显示子宫内病灶。彩色多普勒超声能反映绒癌所致的血流信号。肺部X线摄片可显示肺转移的阴影。CT及MRI均可显示脑转移病灶。
(3)组织学检查：标本中仅见大片分化不良的细胞滋养细胞、合体滋养细胞及出血坏死，而未见绒毛结构。
【治疗原则】
化疗为主，手术为辅。
【补液及治疗】
(一)化学药物治疗
1．用药原则
(1)Ⅰ期患者(病变局限于子宫者)通常用单药化疗；
(2)Ⅱ(病变超出子宫，但局限于生殖系统)～Ⅲ期(病变累及肺)宜用联合化疗；Ⅳ期及耐药病例则用EMA-CO方案。
2．化疗方案 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜上皮癌的推荐化疗方案见表4-4。
表4-4 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜上皮癌的推荐化疗方案
(1)Ⅱ-Ⅲ期：
①ACM三联疗法，疗程间隔2周(表4-5)。
表4-5 绒毛膜上皮癌Ⅱ-Ⅲ期ACM 三联疗法
②5-FU+KSM 方案：疗程间隔16～21d(表4-6)。
表4-6 绒毛膜上皮癌Ⅱ-Ⅲ期5-FU+KSM 方案
(2)Ⅳ期：
①EMA-Co方案(表4-7)。
②5-FU+ActD+AT-1258+VCR方案：疗程间隔18～21d(表4-8)。
表4-7 绒毛膜上皮癌Ⅳ期EMA-Co方案
表4-8 绒毛膜上皮癌Ⅳ期5-FU+ACTD+AT-1258+VCR方案
③PE方案：见表4-9。
表4-9 绒毛膜上皮癌Ⅳ期PE方案
注意：①用药前必须严格称体重，要在清晨起床时，空腹、排空大小便，穿最少衣服时进行。用药至半疗程时，还必须重新测量体重一次，根据所测结果，修正用药剂量。②用药时根据患者体重情况具体分析对待，如为肥胖者可使用规定剂量的低限，而相对较瘦者可使用规定剂量的高限。③临床完全恢复的标准是：临床无症状，肺转移灶完全消失，血β-HCG测定在正常范围内。④停药指征：临床完全恢复之后，再巩固治疗1～2个疗程，无变化后方可停药。⑤用药过程中早期出现各种反应者须考虑缩短疗程1～2d。
(三)常见化疗毒性反应及处理
1．骨髓抑制 表现为白细胞、血小板减少，贫血，用药后7～10d最严重。可用升白药如利血生、鲨肝醇、参芪片口服，或用基因重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子及基因重组人粒细胞集落刺激因子75～300 mg，每日1次，皮下注射或静脉滴注，连用7～10d。贫血者可用基因重组人类促红细胞生成素-β20单位/kg，皮下注射，每周3次。严重者立即成分输血或输新鲜血，白细胞少于1×109/L者应进入无菌隔离室。
2．消化道反应 常见恶心、呕吐、口腔溃疡，最严重的是假膜性肠炎。化疗前30min用甲氧氯普胺1mgkg肌肉注射或静脉滴注。或甲氧氯普胺20mg加氟哌利多(氟哌啶)5mg肌肉注射，每日2次。严重者可给予复方氯丙嗪静滴(氯丙嗪注射液25mg，异丙嗪25mg和哌替啶50mg溶在500ml生理盐水中缓慢静滴。亦可使用昂丹司琼(枢复宁)，于化疗前半小时8mg静脉滴注，化疗后每8h口服8mg。
注意：化疗中保持口腔卫生，避免辛辣刺激食物，可预防口腔溃疡。另外，一日内腹泻大于3次者，应警惕假膜性肠炎。若诊断成立应立即停止化疗，同时服用鸦片酊减少腹泻次数，服用乳酸制剂对抗致病菌，必要时使用万古霉素等抑菌剂。
3．心脏毒性 应注意限制对心脏有损害的药物如阿霉素的用量。辅酶Q1010mg肌肉注射，每日1次，能促进心肌病恢复。维生素E、维生素B12能降低药物对心脏的毒性。
4．肝脏损害 化疗前、中、后要注意监测肝功能，转氨酶升高者，可用联苯双酯、肌苷、五味子蜜丸等治疗。
5．肾脏损害 许多化疗药物对肾脏均有直接毒性作用。其毒性和给药方式和剂量有关。DDP的肾毒性最为严重，大剂量MTX次之，CTX居其后。预防：①化疗前、后大量利尿(包括饮水和输液)，每日尿量至少2000ml；②化疗前检测肾功能，以决定用药量；③避免同时应用对肾毒性强的药物，如氨基糖苷类抗生素。
(二)手术治疗
(1)手术指征：①子宫穿孔或其他部位转移瘤大出血；②在耐药病例中残余病灶久治不消；③患者已有子女。
(2)手术方式 ：①一般采用扩大子宫切除术；②针对不同的转移病灶而施行手术，如肺部分切除术等。
(三)放射治疗
有脑转移者可采用全脑放疗。