新生儿坏死性小肠结肠炎

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第34页（2221字）

坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿时期严重的肠道疾病，临床以腹胀、呕吐、腹泻、血便为主要表现，腹部X线平片以动力性肠梗阻、肠壁积气和门静脉积气为特征。据报道，住院病人中新生儿 NEC总发病率为1%～6%，早产儿多见。

【病因】

1．肠黏膜损伤 ①新生儿窒息、肺透明膜病或休克时，因缺氧引起机体防御性反射，肠系膜血管强烈收缩，血流重新分配，保证心、脑重要器官的血流供应，减少肠管血流量，致肠黏膜缺血性损伤。②新生儿有肺动脉高压时，血流可分流注入未闭的卵圆孔，或动脉导管未闭由左向右分流，均影响体循环血量，导致肠等内脏血灌注减少。③红细胞增多症或早产儿血液浓缩，心排出量减少，肠黏膜微循环障碍。④高渗乳汁(＞460mmol/L)及高渗性药液(维生素E、茶碱、消炎痛)等均可直接损伤未成熟的肠黏膜而致病。

2．感染 新生儿NEC可由感染引起，病原可为肠内过度繁殖的菌群，如大肠杆菌。克雷白菌、产气荚膜梭菌、沙门菌、绿脓杆菌等；病毒或真菌也可引起本病。这些病原菌可直接侵入已遭受缺氧等损伤的肠黏膜而致病，细菌产生的内毒素也可激活巨噬细胞，产生肿瘤坏死因子(TNF)、血小板活化因子(PAF)等多种细胞因子，协同诱发肠道病变。

3．其他 ①酶解物的作用，因本病患儿多数曾吞入产道内血性分泌物，故肠道中含有碳水化合物等酶解物，是细菌发酵、产酸、产气的物质基础，由于大量产气，使腹胀成为本病最突出表现，腹胀使肠内气体侵入受损的肠黏膜形成黏膜下、浆膜下积气，或进入肠壁内受损血管，上行至门静脉形成门静脉积气。②早产、低出生体重、低体温、反复发生的呼吸暂停、先天性膈疝等均为本病发病的危险因素。③血管内置留导管也是引起肠系膜血栓栓塞的原因，脐动脉插管和经脐静脉换血疗法等均为促进本病的发病因素之一。

【临床表现】

本症多见于早产儿或具高危因素的足月儿。早发型者可在娩出后24～48h发病，大部分在生后2～12d出现症状。

1．腹胀 常为首发症状，先有胃排空延迟、胃潴留；而后出现全腹腹胀，进行性加重并出现肠型。肠鸣音减弱或消失。

2．呕吐 呕吐物带胆汁或为咖啡样物，无呕吐者可从胃管内抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容物。

3．血便 可先有腹泻，排水样便，起病1～2d或数日后排血便，粪便带血丝、鲜血，或为果酱样或黑粪。

4．其他 感染中毒症状严重，常有精神萎靡、反应差、体温不稳定、发绀、黄疸、硬肿、休克、酸中毒、DIC等表现。早产儿易有呼吸暂停、心动过速。伴有腹膜炎、肠穿孔者病情危重。

【实验室检查】

外周血中白细胞数增高，有核左移现象；血小板多降低。大便潜血试验常阳性，镜检可见大量红细胞、白细胞。血培养阳性率为6%～7%，大肠杆菌最常见。必要时可做腹腔穿刺液的涂片和培养查找细菌。

【X线检查】腹部X线平片是诊断本病的重要手段。早期除肠曲胀气外，肠黏膜及肠间隙增厚、模糊；典型 NEC的X线征可见胀气的肠腔内有多个小液平面，呈阶梯状改变；肠壁黏膜下和浆膜下积气，显示泡沫状、线条状或环状透亮影；有时可见门静脉积气影(4h内消失)，或腹膜外和胃壁积气影。

【治疗】

1．禁食 应禁食7～14d，重症需再延长数日。用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物，由静脉供应液体、电解质和营养物质。待腹胀消失，大便潜血转阴，临床状况好转后始可开始恢复饮食。恢复喂养从水开始，再用稀释奶，逐渐增加奶量及浓度。

2．静脉补充液体、维持营养 病初每日供给热能可按50kcal(209kJ/kg)计算，以后增至100～120kJ(418～502kcal)/kg；每日供给液量120～150ml/kg，应注意维持电解质和酸碱平衡。可给予静脉高营养，但应在控制败血症后进行。

3．抗生素 针对肠道杆菌可用丁胺卡那霉素或第3代头孢菌素；如为厌氧菌应首选甲硝唑7．5～15mg/kg静脉滴注，每12h1次。

4．胃肠减压 因胀气可加重肠黏膜缺血，早期应根据病情给以胃肠减压，有助于病情恢复。

5．外科治疗 如有气腹、腹腔积液，或内科积极治疗后病情仍继续恶化和出现明显腹膜炎、腹腔脓肿、肠坏死等应考虑外科手术治疗。