溃疡性结肠炎
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第109页（5827字）
溃疡性结肠炎(简称UC)是一种确切病因不明的以结、直肠慢性复发性炎症改变为特征的疾病。
【临床表现】
因炎症累及的范围不同，至少有4种临床表现，最常见的表现为隐匿起病的腹泻和便血，但全身表现不明显，常无发热、体重减轻、低蛋白血症等。这些病人的炎症范围常仅局限于远端结肠或直肠；体检异常改变不多，可有或无有局部压痛，病情相对较轻，可有间歇加重。约30%的病人有中等程度的全身表现，如血便、腹部绞痛、便急感、胃纳差、体重下降、全身不适、轻度贫血以及间歇低热等，腹部检查可发现腹部压痛，大便含不同程度的红、白细胞。10%的病人炎症进展后出现重度表现，临床上具有如下改变：每日血便次数＞6次；明显贫血，并需输血；因肠黏膜炎性渗出而引起的低蛋白血症、发热、心率加快、体重减轻；体检时可发现腹部弥漫性压痛伴腹胀。
疾病的肠道外表现有：生长延迟，可在疾病演进过程甚至出现于明显肠道症状之前，主要原因是由长期慢性腹泻导致热量丧失和炎症的代谢增加所致。部分病人可出现甲状腺功能异常改变，有些病人疾病过程中会出现非结构破坏性的大关节炎、上臂、大腿伸侧皮肤的结节性红斑。90%的上述病人中血沉明显加快，以及大便隐血试验阳性、粪便中检出红、白细胞；肝功能异常不十分常见，约4%的病人并发硬化性胆管炎，表现为乏力，瘙痒和进行性黄疸。
【并发症】
最严重的UC并发症是中毒性巨结肠，发生率＜5%，属抢救或手术治疗中的急症，这时病人常表现为病变肠段的明显扩张、发热、心率加快、低钾、低镁、低蛋白血症和脱水，白细胞总数增加伴未成熟中性粒细胞出现，其中某些症状如发热和腹部压痛常会因使用大剂量皮质激素而被掩盖。中毒性巨结肠极易诱发肠穿孔，G～菌败血症和大量消化道出血。立卧位腹部X线平片有助于了解结肠扩张的程度和是否存在消化道穿孔。处理方法中应考虑做大便细菌培养、难辨梭菌毒素检测。中毒性巨结肠时位于腹腔前部的横结肠扩张常很明显，病人取俯卧位和肛管排气有助于减轻症状，内科治疗无效或反应欠佳时应考虑做结肠切除术。疾病长期反复可引起结肠狭窄。UC病人腹腔内或肝脓肿较CD少见，多见于消化道穿孔或结肠切除术后．
【诊断】
UC的诊断主要是依据病人的临床表现和X线改变、内镜检查时黏膜外观和组织学异常表现，以及排除其他原因引起的结肠炎等，同时应全面了解病人家族史、有无感染性疾病史和抗生素使用、体格与性器官发育和肠道外表现等情况。体格检查应包括脱水情况、营养状况和全身体征等，发热、骨发育停止、心率加快、腹痛、腹胀、腹块出现意味着病情的严重，需住院治疗。
【实验室检查】
血常规检查可发现白细胞增加或贫血，70%～90%病人血沉加快，且成为炎症活动的标志，病人如无严重的脱水，电解质紊乱较少见，血浆总蛋白和白蛋白水平常明显减低，主要与摄入减少和丢失增加、炎症消耗有关，血清铁、锌、镁水平下降，铁水平的降低可因急性期蛋白(转铁蛋白)水平升高和慢性消耗所致。锌丢失与碱性磷酸酶和胆固醇水平下降有关。低镁血症的存在会使低钙的纠正很困难。病人同时并发硬化性胆管炎时可出现转氨酶和碱性磷酸酶的升高，大便常规检查除了观察红、白细胞外，还应包括寄生虫检查和细菌培养。
【放射学检查】
常规X线胸片和腹部立卧位平片可了解结肠扩张情况和狭窄引起的梗阻，以及穿孔等并发症，这些基本检查对了解病情和以后对比很有价值。钡剂灌肠可了解病变的范围，但在严重活动性病变时为禁忌，以免诱发穿孔或中毒性巨结肠，在无结肠扩张的轻、中度病变者，气钡对比造影可观察黏膜病变的程度及有无溃疡，有时单纯的钡剂灌肠也可发现结肠缩短、结肠袋消失、连续病变、假息肉形成和痉挛性狭窄等病理性改变。口服钡餐上消化道及小肠造影有助于了解末端回肠的病变，以确定小肠是否有累及。对病变小肠敏感性和特异性最好的检查是小肠钡剂灌肠，在CD时回肠可变得僵硬、结节状和缩窄样变；但在UC回肠受累时，回肠的病变可呈扩张、连续性变化，但肠段仍显得较柔软。中、重度病情者常伴有结肠扩张、弥漫性出血、持续性发热、腹部肿块，此时超声或CT扫描可发现脓肿。核素标记的白细胞检查有助于了解肠段受累的部位和范围，对无法行钡剂检查者尤为适合。
【内镜检查】
全结肠镜检查整个结肠、末端回肠，并在病变部位活检，对确诊和了解病变程度是一项最为敏感和特异性检查手段，并可使部分病人免于钡灌检查，病变活动期时可看到黏膜连续的水肿、充血，质地脆弱，糜烂见于急性期，继而可发生黏膜再生和上皮萎缩基础上的假息肉形成。UC时不论结肠近端受累与否，直肠处的病变往往是最为严重的。局灶性、节段性或右半结肠的变化提示CD可能性大，并需在多处取活检，以便做病理学上鉴别。
【鉴别诊断】
消化道症状在儿童中较为常见，在7～11岁儿童中将近10%左右会因此而就诊，常诉间歇性脐周疼痛，临床上首先考虑IBD的可能性很小，除非病人有发热、腹泻、生长延迟和肠外症状表现，脐周疼痛的原因众多，临床上常见的病因包括便秘、寄生虫感染、乳糖不耐受、尿路感染、消化性溃疡、心理性疾病等。下消化道出血可见于Meckel憩室、溶血性尿毒症综合征、息肉病、痔疮、肛裂等。Meckel憩室引起的出血时常是无痛性的多量的紫酱色便，大便中无白细胞；溶血性尿毒症综合征仅通过简单的血涂片和检查肾功能即可排除；息肉瘤常在内镜检查或钡灌检查后确诊；肛裂主要发生于便秘时用力排便后，血与大便分离，鲜红色，也可见于CD引起的肛周病变。大便中含白细胞的肠炎病因很多，临床常见的包括沙门菌、志贺菌、肠弯曲菌、耶尔森菌、产气杆菌、致病大肠杆菌及难辨梭菌感染等，通过分析临床表现，大便细菌培养和相应抗生素治疗等做出鉴别。很多病人在明显的消化道症状出现以前有生长延迟或肠外表现，此时应考虑与皮肤、骨关节病变、内分泌疾病和神经性厌食等相区别。
【治疗】
UC是一种主要局限于结肠的疾病，病变结肠切除术是治愈的惟一方法，但手术的并发症、术后回结肠连接困难和无结肠造成生活质量的降低仍使得临床上以药物治疗作为第一选择，只有对内科治疗无效、严重出血、并发症、长期激素依赖、肠癌风险增加者才考虑手术切除治疗。
1．药物治疗原则及方案 儿童UC治疗的原则是控制炎症和症状、预防复发。治疗方案和药物种类的选择取决于炎症的严重程度。对轻度病人，有结肠炎症状但没有全身表现，治疗以门诊处理为主，可予以休息、低渣饮食、小剂量水杨酸磺胺类制剂柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，SASZ)或非磺胺的单纯水杨酸制剂阿司匹林(ASA)，治疗反应见于用药2周以后，包括大便次数减少、出血减轻、腹痛缓解，以后活动量和饮食可逐渐开放。中度病人常同时有结肠炎和全身症状，应住院治疗，并做相应检查以了解病变程度、有无并发症和对治疗的反应。除了卧床休息和低渣饮食外，给予皮质激素是另一个治疗措施。SASZ或ASA作为辅助性药物。纠正低蛋白血症和贫血有助于病人体力恢复，如病人对治疗反应不佳，可考虑鼻饲要素饮食或肠外营养，对长期依赖激素或症状顽固者免疫抑制剂硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)或其活性代谢产物6-巯嘌呤(6～mercaptopurine，6～MP)可使75%病人症状缓解。重度病人临床上因有明显便血、体重下降、腹痛、腹胀、白细胞增加、贫血和低蛋白血症需紧急处理，部分病人对治疗反应不佳，并随时会出现需外科处理的各类并发症，如中毒性巨结肠、出血或穿孔。静脉内营养有助于机体营养成分的有效补充，同时让胃肠道彻底休息，针对贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱应及时对症处理。根据大便细菌培养结果，选择广谱抗生素，对有指征病人可给予静脉内皮质激素或促皮质激素治疗。在治疗过程中应动态观察病人症状体征、实验室指标和影像学改善情况，如病人对治疗反应不理想，需考虑手术治疗。长期皮质激素或免疫抑制剂及静脉输液治疗会带来相应的并发症并使手术时机延误。部分病人在决定手术治疗前，可选用能较快时间内起反应的免疫抑制剂如环孢素A(Cyc～A)或他克莫司(tacrolimus，FK～506)，待病情控制后改用缓效类药物，如AZA或6～MP等。
轻度或局限于远端结肠UC的治疗用药如下：SASZ50～75mg/(kg·d)，2～3次/日，口服；ASA类：口服或灌肠；叶酸：1mg/d(与SASZ同时使用)；皮质激素灌肠。
中、重度UC药物治疗如下：
甲泼尼龙(甲基强的松龙)或泼尼松(强的松)：1～2mg/(kg·d)，3次/日，共2周；后减量以0．5～1mg/(kg·d)，4～6周，根据治疗效果，如临床缓解可按隔日使用方案续用4周。SASZ：最初按40～50mg/(kg·d)，2～3次/日在皮质激素减量时，逐渐以250mg/d量增加，直到全剂量(最大3～4g/d)。叶酸：如服用SASZ时，应同时使用1mg/(kg·d)。ASA：30mg/(kg·d)，口服或夜间灌肠。
顽固性UC药物治疗如下：AZA：2mg/(kg/d)；6-MP：1．5mg/(kg·d)。预防性维持：SASZ：50～75mg/(kg·d)，2～3/d；ASA：叶酸：1mg/(kg·d)(与SASZ同服)。
皮质激素和SASZ是治疗UC的两大基本药物，SASZ在轻度病情的控制和缓解后维持中均非常有效。SASZ会影响叶酸吸收，使用时应同时加服叶酸。对于磺胺类药物过敏或其他原因不耐受者可选用单纯ASA制剂，包括pH值敏感的ASA药物。皮质激素在中、重度UC控制中有较好的临床效果，对外科治疗结果并无不良影响；治疗开始时应从相对较大剂量开始，即1～2mg/(kg·d)，分次使用，直至病情控制，此过程通常约需2周，然后以1mg/(kg·d)，1次/日，继续用2～4周，此时可加用ASA药物，并以每周5mg的速度递增，直至达到隔日0．3～1．0mg/kg剂量为止，维持有效后，方可考虑逐步减量和撤药。病情反复时应停止减量或撤药，必要时考虑隔日使用皮质激素。虽然隔日皮质激素疗法对肾上腺皮质抑制和副作用较小，但如剂量超过每日0．3mg/kg时，仍有引起骨质疏松、高血压和糖尿病的风险，皮质激素本身也可使机体生长延迟。
2．营养疗法 营养治疗的目的是通过纠正营养成分的失衡、补充丢失而起到恢复代谢平衡，促进炎症的控制。UC的病人通常不存在营养成分吸收异常和需求增加，营养不良主要是源于热量和蛋白质的摄入不足。临床实践中应正确地计算日常生长和活动的需要量，并以该量的14%作为增加推荐量，对摄入不足者可行夜间插管鼻饲，相对于CD而言UC病人的营养支持疗法的价值相对次要，但营养平衡在帮助恢复体力、促进病情控制、保证患儿的生长发育以及可能的并发症手术前准备等方面的作用不可忽视，水电解质、其他矿物质如锌、镁的补充同样应引起重视。
3．外科手术治疗 当内科药物与营养治疗无法控制病情或已出现内科无法治疗的并发症时，均需考虑手术治疗，尽管在很多病人内科保守治疗能有效地控制病情发作和延长缓解期，但最根本的“治愈”方法是将病变结肠切除，手术指征包括：急性UC时出现无法控制的出血、药物治疗(激素、免疫抑制剂、抗生素、肠道休息、营养支持等)，2周无效引致严重肠炎中毒性巨结肠、狭窄或穿孔。长期激素依赖或因激素而引起的并发症可行选择性结肠切除术；生长、性发育延迟、长期病变引起结直肠黏膜异型增生，癌变风险增加等也是行部分结肠切除术指征。对病情虽已控制，但营养状况不佳或未彻底纠正者，其手术并发症的风险仍非常高。
【预后】
UC是一个慢性复发性疾病，在疾病的整个治疗过程中需医生、病人及家属等多方面配合，在此期间应密切观察病人对治疗的反应、有无并发症、病情对机体生长发育、性成熟有无影响等。绝大部分病人通过正规的内科保守治疗能与正常儿童一样学习、活动、锻炼和生活自理，约20%病人病情会出现间歇反复，应有长期随访计划，50%病人病程演变为慢性过程，另有20%可能会出现病情活动或并发症。
儿童期出现UC的病人，经过10年以后，每10年发生肿瘤的风险性会增加10%～20%，同时还与病变累及范围有关，其他并发症的出现频率也会随病情反复和时间延长而增加。绝大部分肿瘤发生在远端结肠或直肠，并先期出现不典型增生，因此，组织学检查发现不典型增生者即有指征行手术切除术。乙状结肠或全结肠镜在最初10年应每间隔6个月行一次检查。皮质激素和免疫抑制剂的应用已使UC的预后有了很大的改观，仅有少部分病人需行手术治疗，UC的总体预后取决于病情的严重性和累及范围、对内科治疗的反应和营养支持治疗的力度以及严密正规的随访观察和对并发症的认知程度及相应治疗措施的选择。