小儿内镜检查

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第91页（5605字）

检查的临床应用和进展上消化道纤维(电子)内镜是当今诊断与治疗食管、胃、十二指肠及胰胆管腔道疾病最先进而有效的仪器。而内镜检查是一种直观、准确、敏感的胃肠疾病诊断手段。自从20世纪70年代初期，出现细径化、可屈式的纤维胃镜后，国外开始用于儿童，我国于80年代中后期才渐有报道。近年来随着纤维胃镜在临床应用的普及，小儿消化道内镜正在逐步发展成为一门新兴的学科，并由诊断学向治疗学发展。

【胃镜检查适应证及禁忌证】

1．适应证

(1)反复发作性腹痛，尤为上腹痛，脐周痛。

(2)上消化道出血，原因不明的黑粪，呕血。

(3)经常性呕吐，呕吐伴出血，呕吐伴上腹痛，呕吐伴体重减轻者。

(4)有明显消化不良症状，上腹饱胀、嗳气、反酸、纳呆、烧心。

(5)原因不明贫血，尤为低血色素小细胞性贫血。

(6)不能用心肺疾病解释的胸闷、胸骨后疼痛。

(7)上消化道异物，息肉摘除，胃扭转复位。

(8)已有上消化道疾病者。

2．禁忌证 有严重的心肺疾病不能耐受者，疑似胃、十二指肠穿孔者，处于休克、昏迷等严重状态，有发热、急性咽喉炎，肺部感染，吞食腐蚀物的急性期，反复发作性癫痫等均被列为儿童胃镜检查禁忌证。

【胃镜检查并发症及其防治】

纤维或电子胃镜检查是一项比较安全的技术，根据日本87万次成人胃镜检查资料，严重并发症发生率仅0．003%～0．044%。预防的关键是尽量少使用全麻，已经有报道非麻醉下的胃镜检查时间仅是麻醉下的一半，且安全无麻醉意外。此外胃镜检查必须有专人进行，操作者动作必须熟练、轻柔、仔细，切不可盲目粗暴。在胃镜检查过程中有专门护士给予安抚。

【胃镜检查术前准备和术后处理】

1．术前准备

(1)检查所有器械是否完整，安装是否正确。

(2)询问有关病史，估计可能病变，注意有否禁忌证。

(3)向患儿及家长讲清楚检查的目的，配合检查的有关事项，消除患儿恐惧心理。

(4)检查前一日晚8点后禁食、禁水、禁药；哺乳期婴儿术前禁奶6h，幽门梗阻患儿禁食3d。

2．术前用药

(1)除婴儿外术前均用2%丁卡因(地卡因)溶液做咽麻，婴幼儿或精神紧张的年长儿术前15min给予10%水合氯醛0．5ml/kg保留灌肠或地西泮0．1～0．3mg/kg肌内注射，也可采用全身麻醉，氯胺酮4～6mg/kg肌内注射，但须麻醉医生参与。

(2)术前5min口服祛泡剂2～4ml。

(3)阿托品0．01～0．015smg/kg肌内注射。

3．术后处理 胃镜术后应留观0．5h，适当休息1d；术后禁食1h，活检者进流质饮食1d，并嘱咐家长若有消化道出血，便来院急诊。

【上消化道常见病变的胃镜诊断】

1．食管炎 小儿食管炎占胃镜检查的10%～12%，最常见的是反流性食管炎。食管炎在胃镜下表现为充血、水肿、糜烂、溃疡，根据其主要表现，在镜下可分为3类：卡他型、糜烂型与溃疡型。

(1)轻度：红色条纹和红斑，累及食管下1/3。

(2)中度：糜烂＜1/2食管圆周，仅累及食管中、下段。

(3)重度：Ⅰ级：糜烂累及＞1/2食管圆周；或已累及上段，或形成溃疡＜1/3食管圆周，在食管任何部位；Ⅱ级：溃疡累及＞1/3食管周径，任何部位。儿童中部分食管炎可见到食管裂孔滑疝。

2．慢性胃炎

(1)充血：与邻区比较，黏膜色泽呈斑块状、线状或弥漫性鲜红。

(2)水肿：黏膜肿胀，色泽较苍白，反光增强，胃小凹轮廓更明显，质脆易出血。

(3)黏液增多，黏液与黏膜附着牢固，若用水冲去，可见黏膜表面发红或糜烂剥脱。

(4)花纹状：黏膜红白相间，红点与红点之间黏膜较苍白，似麻疹样改变。

(5)微小结节形成：胃窦平坦时，黏膜呈微细或粗颗粒状、结节状。

(6)糜烂；局限性或散在分布，可伴有新鲜或陈旧出血点。糜烂位于黏膜层内为平坦型糜烂。高于黏膜面称隆起型糜烂，隆起呈圆形或椭圆形，顶部有脐样凹陷。

(7)出血斑点：黏膜散在分布点状或小片状新鲜或陈旧出血。

3．十二指肠炎 十二指肠炎，常多相伴其他部位的炎症，内镜下黏膜炎症的改变有4种类型。①充血型：黏膜充血、水肿、镜下反光增强。②肿胀型：黏膜水肿肥厚呈不规则形隆起，表面充血。③颗粒型黏膜呈滤泡样或颗粒状或结节状隆起，大小较均匀。④出血糜烂型：黏膜充血处见点状、片状或蜂窝状糜烂，表面可有出血。

4．胃十二指肠溃疡 溃疡在胃镜中所见骨黏膜为橘红色，黏膜上有鲜明的白色、灰白色病变，一般为圆形、椭圆形，边缘清楚，周围黏膜在同一平面或仅轻微隆起，溃疡底面光滑，被覆白色或灰白色苔状物，有时呈褐色，表示有血色素沉着，多数为单个溃疡，少数为多发性。溃疡病分期：

(1)活动期(active stage A期)：又称厚苔膜期。A1期溃疡苔厚而污秽，边缘肿胀，无皱襞集中，有较多分泌物。A2期溃疡苔膜厚而清洁，边缘肿胀逐渐消失，四周出现上皮再生形成的红晕，皱襞开始向溃疡集中。

(2)愈合期(healing stage，H期)：又称薄苔膜期。H1期苔膜变薄，溃疡缩小，周围有上皮再生。H2期接近愈合，但溃疡面仍有极少白薄苔。

(3)瘢痕期(scarring stage，S期)：又称无苔期。SI期溃疡白苔已消失，中央充血呈红色，又称红色瘢痕期。若中央充血已完全消退，变为白色瘢痕，亦称白色瘢痕期。四周有黏膜纹辐射，表示溃疡已完全愈合。

儿童期溃疡以十二指肠多见，幼小儿童多见胃溃疡。十二指肠球部溃疡，大多位于前壁大弯侧，特点是溃疡病灶浅，愈合快，部分患儿不需治疗，常可自愈，溃疡灶周边充血、水肿显着，消退缓慢，胃镜检查常可发现溃疡已愈合，但充血，水肿仍明显的球炎状态。所以有作者认为十二指肠球部溃疡是球炎的发展，而球炎是溃疡修复中的一个表现。

【肠镜检查的适应证和禁忌证】

1．适应证

(1)便血。

(2)不能解释的慢性腹泻。

(3)炎症性肠病。

(4)恶变的监视——家族性多发息肉。

(5)肠放射学检查异常但不能定性者。

(6)结肠异物，息肉摘除、乙状结肠扭转的减压与复原等。

(7)不明原因的腹水，腹痛，腹部肿块。

(8)大便习惯的改变。

2．禁忌证

(1)严重的心肺疾患无法耐受内镜检查或处于休克危重状态者。

(2)疑有肠穿孔和腹膜炎或疑有腹腔内有广泛粘连者。

(3)大肠炎症疾病的急性活动期，急性憩室炎等。

(4)严重的坏死性结肠炎，中毒性巨结肠，疼痛的肛门病变以及极不合作者。

(5)患出血性疾病(必要时，检查不做活检和息肉切除)。

【结肠镜检查与操作技术】

1．病史与体格检查 了解病情，如做过结肠造影者应阅读X线片及报告单，估计病变部位与性质，并注意有无检查禁忌证。

2．肠道准备 根据患儿年龄和病情及当地条件选用。

(1)灌肠法：检查前3d无渣半流质；检查前一日流质；检查当日禁食。术前一日晚及术前2h分别用开塞露1～2只通便，术前1h用温生理盐水清洁灌肠。

(2)泻药法：口服便塞停片5～30mg，术前一日晚顿服或术前3日分次口服，术前一日流质，一般不需灌肠；或术前一日下午4：00起番泻叶9g泡水口服，术前开塞露通便2次。

(3)术前用药：对婴幼儿或紧张不安者术前30min可肌内注射地西泮0．1～0．3mg/kg，或口服10%水合氯醛0．5ml/kg。也可用全身麻醉，氯胺酮4～6mg/kg肌内注射，但需麻醉医生在场。

(4)术后处理：活检患儿术后进半流质饮食一日，未做活检患儿术后无特殊处理。

(5)操作注意事项：进镜过程中要少注气，插镜退镜应遵循退退进进原则。当粪渣过多影响视野、肠腔狭窄不能通过、广泛糜烂溃疡出血而进镜困难、腹痛难忍不合作者，皆应中止进镜，切勿强行。

【结肠病变的内镜诊断】

1．溃疡性结肠炎 病变多累及直肠和乙状结肠，早期黏膜血管充血，纹理模糊，呈弥漫性红斑，表面粗糙不平。病变进展则黏膜易脆，颜色暗红，有接触性或自发性出血，脓性分泌物散布其上。重者大量糜烂覆以斑斑血迹。当病变呈慢性时可见许多浅表溃疡，大小不一，重者呈地图样分布，表面有黄色分泌物，四周黏膜明显充血、水肿。

2．克罗恩病 直肠通常是正常的，病变多累及回肠、回盲部，分布呈节段性。由于病变起自黏膜组织下淋巴组织，黏膜病变相对较轻。多见纵行小溃疡，直径1～3mm不等，深1～5mm，边缘呈穿凿状，基底水肿或瘢痕状，溃疡间的黏膜正常或苍白，增生呈铺路石子样，并有肠狭窄和假息肉样的病变，若遇密集性大小均匀的扁平结节性病变呈红色或淡灰色，且成片状，边界清晰，很像皮肤的结节病。

3．肠息肉 息肉可发生在肠道的任何部位，儿童息肉多发部位是直肠与乙状结肠，呈单个或多发。单发息肉形态小如米粒，大如核桃，表面有光滑、充血、糜烂、分叶状、基底宽窄不一，高出黏膜表面。多发性息肉可成为串珠状排列，有的呈葡萄状，大小不一，黏膜肿胀，息肉与息肉之间的黏膜呈炎症改变或正常。

【消化内镜诊断和治疗进展】

自20世纪80年代起，由于新材料、微电子、计算机、视频、磁记录等技术的发展，电子内镜问世，并迅速向超细、多功能方向发展，为消化系腔道疾病的诊断与治疗提供了新的技术方法，从而推动了世界范围内消化学科的迅猛发展。内镜在临床的应用范围已从一般的检查走向特殊的诊断，并向内镜治疗学发展，为临床治疗和基础研究提供了新的方法。近年来在儿科临床开展的内镜检查与治疗主要有：消化道出血的急诊内镜检查与止血治疗，逆行胰胆管造影术，超声内镜检查，食管静脉曲张的硬化剂注射治疗及内镜下息肉电灼术。