风湿热
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第223页（7532字）
风湿热是A组溶血性链球菌所致上呼吸道感染后引起的一种反复发作的急性或慢性全身性结缔组织的炎症性疾病，以心脏和关节受累最明显，遗留心脏瓣膜病变，形成慢性风湿性心瓣膜病。风湿热在全国均有发生，但以北方地区为高，常在秋春季发病。由于生活水平不断提高，加上抗生素的普遍应用，链球菌感染率已下降，风湿热发生率更有降低趋势。初发风湿热多见于5～15岁，3岁内极少见。
【病因】
与A组溶血性链球菌感染有关
【发病机制】
风湿热的发病与自身免疫密切相关。从临床、流行病学和免疫学资料认为该自身免疫与A组溶血性链球菌感染相关。
1．链球菌的某些组分与人体组织有交叉抗原性 如：①链球菌细胞壁上非特异性M 蛋白质与人心肌的肌凝蛋白，用抗M 蛋白质的单克隆抗体(anti-M protein monoclonal antibody，MAb)10B6测定表明1类M 蛋白质抗原决定簇与人心肌的肌凝蛋白 heavy meromyosin(HMM)亚片段有交叉免疫反应，风湿热者体内存在相应的自身抗体。②链球菌细胞壁上的多糖体与心脏瓣膜和结缔组织中的糖蛋白。③链球菌内层胞浆膜与人心肌纤维膜等。当链球菌感染对，人体对这些细菌成分所产生的抗体交叉作用于自身组织的有关抗原，如心肌、心脏瓣膜和结缔组织，形成免疫复合物，引起炎症反应。
2．遗传素质 A 组溶血性链球菌感染后是否发生风湿热和(或)风心病有遗传素质。认为风湿热和(或)风心病的易感性与 HLA相关抗原有关。该HLA相关抗原有：I类HLA相关抗原是HLA-A、B、C，Ⅱ类HLA 相关抗原是HLA-DR、DQ。风心病患者HLA-DR4抗原阳性率明显增加，HLA-B5抗原阳性率明显降低。风心病病人HLA-A19抗原阳性率明显高于健康人。A组溶血性链球菌感染后若HLA-DR4抗原阳性和HLA-A19抗原阳性，病人发生风湿热和(或)风心病的相对危险度则大大增加(分别是2．74和2．39)。但也有研究资料不支持HLA相关抗原在风湿热和(或)风心病中有意义。
3．抗人B淋巴细胞同种异体抗原单克隆抗体阳性率高在风湿热易感个体可以测抗人 B淋巴细胞同种异体抗原单克隆抗体(PGI/MNII、D8/17)来鉴别，60%风湿热 PGI/MNII阳性。风湿热小儿 DS/17阳性率明显高于非风湿热小儿。不过PGI/MNII、D8 /17种族差异。
4．周围血单个核细胞增殖反应(proliferatlve responses of peripheral bloodmononuclear cells，PBMC) PBMC与 T淋巴细胞功能相关，部分纯化的抗心肌蛋白抗体分子量为50～54kDa，并与链球菌族无交叉反应。在风心病中观察PBMC对人心肌蛋白分子量为50～54kDa有高反应百分率，认为分子量为50～54kDa的心肌蛋白对T淋巴细胞有抗原性，当机体暴露于A组溶血性链球菌感染时可增加 T淋巴细胞对此抗原的认知力。
5．细胞因子 风湿热和(或)风心病人血中 TNF-a明显增加，而IL-1a、IL-1β、IL-6、IL-8的变化无意义。
【病理】
风湿热的炎症病变累及全身结缔组织，主要累及心脏瓣膜、心肌间质小动脉和浆膜。
1．风湿小体 风湿热的基本病变为免疫性炎症，病理特征是形成风湿小体。
2．风湿热病理分期 风湿热病理过程分3期，即：①早期结缔组织基质黏液样水肿，胶原纤维肿胀、变性，称渗出期。②2～3周进入增殖期，形成风湿小体：风湿小体中央为纤维蛋白样坏死，周围有风湿细胞、淋巴细胞和浆细胞。③瘢痕期是结缔组织增生形成瘢痕组织，也称为愈合期。
3．慢性风湿性心脏病 反复发作的炎症使心瓣膜肿胀、增厚，并可出现小赘生物，瓣叶粘连、畸形，腱索与乳头肌粘连、缩短，形成慢性风湿性心脏病。
4．渗出 浆膜腔、关节腔以渗出为主，渗出物多能完全吸收，不留后遗症。
【临床表现】
1．主要症状
(1)关节炎：呈游走性。主要侵犯的关节有膝关节(75%)，踝关节(50%)，偶尔累及腕关节、肘关节和脊柱关节，手足小关节发病则更少；常同时或先后侵犯多个关节。关节局部红、肿、痛、热、活动受限。游走性表现是一个或一对关节炎，经1～3周消退，另一个或一对关节又相继发炎。关节炎随风湿活动消失而消失，关节功能恢复，不留强直或畸形。不典型者仅有关节酸痛或只侵犯关节。
(2)心脏炎：风湿热发病后约50%患者3～4周即出现心脏炎，包括心肌炎、心内膜炎和心包炎，又称全心炎。几乎所有的风湿热患者均有不同程度的心肌炎。症状变异较大，轻者症状不明显，重者发生充血性心力衰竭，表现心悸、气短和心前区痛。体征：①窦性心动过速，心率100～140次/min，与体温不成比例，睡眠和休息心率也不减慢。②心尖搏动弥散、微弱。③心脏扩大。④第1心音低钝，或钟摆律，或奔马律。⑤心脏杂音：心尖区新出现Ⅱ级以上较粗糙、高调、全收缩期杂音和心尖区舒张中期杂音。当风湿热控制后，这些心脏杂音可消失。⑥心律失常和心电图改变：I度房室传导阻滞和各型早搏多见。心肌损害者ST段和T波变化。心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣，较少累及三尖瓣和肺动脉瓣，其中二尖瓣关闭不全，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全常见；单独三尖瓣关闭不全罕见。从瓣膜炎到器质性瓣膜病一般要经半年以上才能形成。心包炎者多伴有心内膜炎，属重症心脏炎，表现心前区心包摩擦音，但持续时间较短(数日或数小时)，易漏诊。
(3)舞蹈病：多发于5～12岁。表现为四肢不自主、不协调、无目的的运动，兴奋时加重，睡眠时减轻；重者舌和面肌发生难以自控的活动或语言障碍。肌张力减低，腿反射减弱或消失。舞蹈病常出现在链球菌感染2～6个月后，可不伴其他症状。本症多在2～3个月后自行缓解。
(4)环形红斑；一般在风湿热后期出现，常分布于四肢内侧和躯干，呈淡红色环形红晕，或半环状边缘略隆起的皮疹，环形由小变大，中心肤色正常，皮疹可融合为不规则形，不痒，经1～2d消失，但消退后又可原位再现；皮疹时隐时现，经历数月。
(5)皮下结节：见于病程后期，发生率低(1%～4%)，常伴严重心脏炎。皮下结节直径2～30mm，数目不等，可对称分布，质硬，无触痛，与皮肤无粘连，多见于膝、肘、枕后、棘突等骨质隆起或肌肉附着处。结节呈现数日至数月，亦可隐而复现。
(6)其他：风湿性胸膜炎，风湿性肺炎，风湿性腹膜炎，风湿性脉管炎和风湿性肾炎等
2．一般症状
(1)有链球菌感染史：发病前1～4周可有链球菌感染史包括扁桃体炎、咽炎或咽喉炎，但常因症状较轻未被注意。
(2)起病形式：风湿热起病形式不同，起病急骤者有发热、多汗、乏力、食欲不振等；也可长期低热、出汗、贫血、鼻出血，腹痛等。
【诊断】
1．链球菌感染方面
(1)血清抗溶血性链球菌抗体：常用ASO测定。阳性仅表明近期有过链球菌 感染，不能确定就是风湿活动。在链球菌感染后1周ASO升高，约3周达高峰，2～4个月后降至正常。急性风湿热患者80%ASO滴度两倍以上(500U)。若 ASO 滴度不高，可进一步检测抗链球菌酶抗体。
(2)快速链球菌抗原试验(GAS)：能较好反映咽部链球菌的存在。方法是取咽拭子标本用直接荧光抗体试验法检测 A 组溶血性链球菌抗原。
(3)咽拭子培养：约1/3病人培养出溶血性链球菌。
2．相关非特异性指标
(1)血沉：急性风湿热时血沉增快，风湿热控制血沉恢复，因此临床常用血沉的变化了解风湿是否活动。血沉与血中球蛋白，纤维蛋白和免疫球蛋白增高相关，但风湿热者也可血沉正常。
(2)C反应蛋白：意义同血沉，多数急性风湿热时 C反应蛋白升高。
(3)蛋白电泳：白蛋白降低，r球蛋白和a球蛋白常升高。
(4)免疫学检查：IgM、IgG、循环免疫复合物(CIC)在风湿热时升高；在风湿热临床症状出现第2d便有补体C3、C4降低的变化。
(5)对已有风湿热病史的患儿，根据上述非特异性指标不能肯定风湿活动时，下列条件可作为诊断风湿病活动的参考：①原有心脏杂音的性质发生肯定的变化或出现新的病理性杂音：②近期出现的心脏进行性扩大或心功能减退。③心力衰竭难以控制。④新出现的心律失常。⑤发热、多汗、乏力。⑥心力衰竭时血沉正常，心力衰竭控制后血沉反而增快。⑦近期上呼吸道感染、心脏症状出现或加重。⑧抗风湿治疗后病情好转。
3．诊断依据
(1)风湿热的诊断主要依靠临床表现，辅以实验室检查：目前仍沿用1992年修订的Jones标准。即以心脏炎、游走和多发性关节炎、舞蹈症、环形红斑及皮下结节为主要表现；关节痛、发热、血流增快，C-反应蛋白阳性、白细胞计数增多及心电图P-R间期延长或ST-T改变，Q-T延长等作为次要表现。
(2)具备条件：诊断时必须具备两个主要表现，或一个主要表现及两个次要表现，并需具备近期有溶血性链球菌感染的证据：①血清抗链球菌溶血素“O”或抗链球菌抗体滴度的明显升高。②咽拭子培养示A组溶血性链球菌或最近有猩红热病史。
(3)链球菌感染；值得强调的是溶血性链球菌感染的证据，如仅根据多发性关节炎、发热及血沉增快3项做出诊断常不可靠，因不少其他关节炎或结缔组织疾病也常具有这3项表现。对可疑病例，可在密切观察下试行抗风湿治疗，若效果显着可支持诊断。
4．不典型风湿热的诊断
(1)心脏表现：①持续性窦性心动过速不能用其他原因解释者。②第一心音低钝，心尖区有Ⅱ级以上收缩期杂音或明显第3心音。③心电图改变：P-R问期或Q-T间期延长，或ST段和T波变化。
(2)游走性关节痛，无局部红、肿、痛、热、活动受限客观体征。
(3)发热至少2周以上，阿司匹林(每日80～100mg/kg)诊断性治疗3～5d后体温下降，并可维持体温不再回升。
(4)血沉增快，C反应蛋白阳性。
(5)发病前1～3周有溶血性链球菌感染史，血清抗链球菌溶血素“O”或抗链球菌抗体滴度的明显升高；咽拭子培养示 A 组溶血性链球菌。
具备心脏表现中任何1项或其他中的2项，排除病毒性心肌炎、结核、结缔组织等后可诊断。
【鉴别诊断】
1．类风湿性关节炎 类风湿性关节炎多表现为对称性指掌等小关节炎。后期有关节畸形，指间关节呈梭形肿大，并发心脏损害较少。X线显示关节面破坏，关节间隙变窄，邻近骨组织疏松，血清类风湿因子阳性。
2．结核性变态反应性关节炎 有确切的结核感染病灶，反复发作的关节炎表现，一般情况良好。经长期观察无心脏瓣膜病变和心脏增大。抗结核治疗有效。
3．感染性心内膜炎 多见于原有心脏病瓣膜病患者，有进行性贫血，脾脏肿大，皮肤黏膜淤点，杵状指或栓塞现象，血培养阳咽拭子培养阳性，或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体滴度增高或 ASO升高性。超声心动图可见瓣膜赘生物。
4．链球菌感染后状态 患者在扁桃体炎等上呼吸道感染后出现低热，关节痛，血沉和抗链球菌溶血素“O”轻度升高。心电图出现早搏和ST-T改变。但无心脏扩大和明显杂音。应用抗生素和小剂量激素治疗后很快恢复正常，以后不再发作。
5．反应性关节炎 常发生于某些细菌感染后如耶森小肠结肠炎、志贺菌属感染等。关节内分离不出病原体。起病时有多发性关节炎并伴有腹泻、皮肤红斑、结膜炎或尿道炎等。对水杨酸类反应不如风湿热显着。
6．系统性红斑狼疮 本病有关节痛、发热、心脏炎和肾脏病变等，但尚有对称性面部蝶形红斑、白细胞计数减少和血液或骨髓涂片可找到红斑狼疮细胞，血清中有抗他ds一DNA及抗Sm 等标志性抗体是系统性红斑狼疮的特征。
【治疗】
1．一般治疗 急性期应卧床休息，如无明显的心脏受损，待血沉正常后即可起床活动。有心脏炎者应卧床6～10周，待症状消失及血沉正常3～4周后，再逐步增加活动。并注意营养、补充维生素A、维生素C等。
2．消除溶血性链球菌感染 一般每日肌内注射青霉素水剂60～80万U，共10～14d。对青霉素过敏者改服红霉素每日30mg/kg，分4次，共10～14d。
3．控制关节炎 水杨酸制剂：对无心脏炎者首选具有抗炎、镇痛、消肿等作用的水杨酸制剂，使关节炎迅速减轻或消退，体温降至正常。①阿司匹林：用量每日80～120mg/kg，每日用量不超过10g，分3～4次口服，宜监测血清阿司匹林浓度，避免中毒反应。开始剂量连用2周左右，待临床症状基本控制，实验室指标正常或好转后，即可减量。一般减为原量的3/4，再用2周左右，再逐渐减量。②消炎痛：每日1～3mg/kg。③萘普生(消痛灵)：每20mg/kg。④布洛芬：每日30mg/kg。注意事项：①药物口服后常有恶心、呕吐和食欲减退等副作用，宜饭后服，或使用肠溶片是减少胃肠道刺激的有效方法。②给予氢氧化铝或硫酸铝同服，以减轻胃刺激。③忌用碳酸氢钠，因可减少水杨酸钠吸收及促进从肾排泄而降低血浓度。④大剂量时可致耳鸣、耳聋、头痛、呼吸过度(酸中毒)、出血(凝血酶原合成受抑制，并阻断前列腺素代谢，降低血小板黏附性)等，应立即停药，并给予碳酸氢钠。⑤一般以能控制症状而毒性又最小的剂量为维持量。
4．心脏炎的治疗 糖皮质激素能抑制炎症反应，减轻血管壁的通透性，使炎性渗出吸收，同时抑制体内抗体的产生，减轻变态反应。抗炎作用强而迅速，适用于心脏炎和其他全身性结缔组织疾病。常用泼尼松每日1～2mg/kg，或地塞米松每日0．2～0．4mg/kg，用至症状控制后每周逐渐减量，疗程6～12周。糖皮质激素的应用虽然疗效明显，但并不能缩短基本过程，也不能防止心脏瓣膜病变的发生。在糖皮质激素停用或减量过程中加用水杨酸制剂，水杨酸制剂用法同上。
5．舞蹈病的治疗 无特异药物，仅对症治疗，如镇静剂。
【临床病程】
有以下3方面：①风湿热可自行缓解，未经治疗的急性风湿热平均病程约3个月。无心脏炎的轻者经3～4个月自行消退，重者(如伴有重症心肌炎)病程多经半年以上方能稳定。关节症状一般持续2～4周。②风湿热若反复急性发作会引起心脏瓣膜病。③部分隐袭型，风湿热症状不明显，多年以后渐形成风湿性心瓣膜病。
【预防】
初发年龄越小，复发机会越多。重点是预防和治疗A组溶血性链球菌感染。①积极治疗扁桃体炎、咽炎或咽喉炎、猩红热、中耳炎等。②风湿热儿如有慢性扁桃体炎，在风湿活动控制后2～4个月摘除扁桃体。③风湿热儿常规用青霉素或红霉素预防A组溶血性链球菌感染，如苄星青霉素120万U，每月肌内注射一次，疗程可至5年。④集体单位如学校或幼儿园中发生链球菌性咽炎或咽喉炎后，除治疗患儿外，还应预防治疗该集体单位有感染可能的儿童。