细菌性痢疾

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第316页（3831字）

细菌性痢疾(bacillary dysentery，shigell)简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病。主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便。

【流行病学】

病人和带菌者是传染源，人类是志贺菌的重要储存宿主。急性菌痢早期病人排菌量大，传染性强，带菌一般为1～4周。志贺菌属通过粪-口途径而传播，以污染的手为媒介的接触传播是散发病例的主要传播途径，亦可经食物、水、苍蝇与蟑螂传播。人群对志贺菌属普遍易感，尤以学龄前儿童为多。本病全年均可发作，但夏秋季呈季节性高峰。潜伏期自数小时至7d，多数1～2d。

【临床表现】

1．急性期 根据病情又分为：

(1)普通型(典型)：突起发热，全身不适，恶心，呕吐，继而腹泻。大便初为稀便，很快转为黏液便或脓血便，每日10～20次或更多，量少，有时纯为脓血或呈黏冻状，常伴腹痛、里急后重。可有腹部压痛，肠鸣音亢进。便次频繁者，可致脱水、酸中毒、电解质失衡。自然病程为1～2周。

(2)轻型(非典型)：大便次数较普通型少呈稀便或黏液便，肉眼观察无脓血，显微镜下有少数红、白细胞。里急后重不明显或缺如，病程数日，可不治自愈。多见于乳幼儿。

(3)中毒型：多见于2～7岁体质较好的儿童。以全身严重毒血症状为主，起病急骤，突发高热，中毒面容，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭及休克或昏迷，而肠道症状较轻且出现较晚甚至无腹痛与腹泻，用直肠拭子或生理盐水灌肠后才能发现黏液，显微镜下可见红、白细胞。

2．慢性期 菌痢病程超过2个月为慢性，常因急性期治疗不彻底，细菌耐药，合并营养不良及肠道寄生虫引起。病人常有间歇性排菌。患者除有痢疾症状外，可有头昏，失眠，健忘等一般症状和肠功能紊乱。

【实验室检查】

1．周围血象 急性期白细胞总数与中性粒细胞增高。

2．大便镜检 可见大量红、白细胞，脓细胞及巨噬细胞。临床怀疑中毒型菌痢而无腹泻者，可做肛门拭子或冷盐水灌肠，取排泄物做镜检。

3．病原学检查 应在使用抗生素前，送新鲜的脓血便做细菌培养，可得阳性结果。病初1～2d阳性率高。

4．荧光抗体技术 用荧光标记抗体检查粪便中的病菌抗原，有助于使含少量菌数的标本呈阳性结果。

【诊断标准】

1．急性菌痢 ①急性发作的腹泻(除外其他原因腹泻)，伴发热，腹痛，里急后重，脓血便或黏液便，左下腹有压痛。②粪便镜检白细胞(脓细胞)每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。③粪便细菌培养志贺菌属阳性。

临床诊断：具备①、②项。实验确诊：具备①、③项。

2．急性中毒性菌痢 ①发病急，高热，呈全身中毒为主的症状。②中枢神经系统症状如惊厥、烦躁不安、嗜睡或昏迷，或有周围循环衰竭的症状，面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降或有呼吸衰竭的症状。③起病时胃肠道症状不明显，但用灌肠或肛门拭子采便检查可发现白细胞球(脓细胞)④粪便细菌培养志贺菌属阳性。

临床诊断：具备①、②、③项。实验确诊：具备①、②、④项。

3．慢性菌痢：①过去有菌痢病史，多次典型或不典型腹泻2个月以上者。②粪便有黏液脓性或间歇发生。③粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。

临床诊断：疑似病例①或②。实验确诊：疑似病例加①或②加③项。

【鉴别诊断】

急性菌痢需与肠炎、阿米巴痢疾、急性出血性坏死性小肠炎、高热惊厥。肠套叠、乙型脑炎、败血症等鉴别。

【防治】

1．急性菌痢

(1)一般治疗：卧床休息，隔离至症状消失后1周或2次大便培养阴性。饮食以流质或半流质，必要时给以补液，纠正酸中毒及补充电解质。

(2)病原治疗：使用抗生素应注意：①根据当地流行菌株药敏试验或患儿大便培养的药敏结果选择抗生素。②宜选择易被肠道吸收的口服药物，重者可加用肌内注射或静脉滴注抗菌药物。③疗程不宜短于5～7d，足量用药3d，无效换药。可选如下1～2种药物：

复方磺胺甲基异恶唑 每片含 SMZ400mg和 TMP80mg，以 SMZ计算每日50mg/kg分2次服用。呋喃唑酮(痢特灵)用量每日100mg/kg，每日3次口服。磷霉素钠 每日100mg/kg，静脉滴注，与氟喹诺酮类有协同作用。丁胺卡那霉素 用量每日 4～8mg/kg。分2次肌内注射或静脉滴注，个别可有耳毒性或肾毒性。头孢氧呱唑(先锋必)第三代头孢菌素，每日50～100mg/kg，分3次口服。吡哌酸 每日25～50mg/kg，分3次口服。氟哌酸(诺氟沙星)用量每日20mg/kg，分3次口服。5岁以下小儿慎用，可影响骨骼发育。肝、肾功能欠佳者慎用。静脉给药可用环丙沙星。

2．中毒型菌痢 治疗原则是抗菌，抗毒素和抢救危重症状。

(1)抗菌治疗：药物选择同急性菌痢，应先静脉给药，病情好转再改用口服。

(2)控制体温：①物理降温：冷盐水灌肠，酒精擦浴，大血管处冰袋外敷及洗温水浴(水温低于体温2～3℃)。②药物降温：选用消炎痛每次0．5～1mg/kg，或 APC口服，无效者用亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪每日各1mg/kg，肌内注射或加 5% 葡萄糖静脉滴注，每2～4h1次，可连用2～4次，冬眠时间不超过12～24h。

(3)止惊：水合氯醛每次50mg/kg灌肠，鲁米那每次5～10mg/kg或安定每次0．1～0．3mg/kg肌内注射或静脉注射，速度要慢，用时注意观察呼吸。惊厥不止或反复发作者用20% 甘露醇每次 1～2g/kg静脉注射，必要时4～8h可重复，以防止脑水肿。

(4)防治循环衰竭

1)扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡首先给以2∶1等张含钠液(2份生理盐水，1份等渗含碱液如1．4% 碳酸氢钠)20ml/kg，总量不超过300ml，快速输注，可快速扩充血容量。然后可给以3∶2∶1液(3份糖水，2份生理盐水，1份1．4% 碳酸氢钠)继续输注每日80ml/kg，参考尿量及血压调整输液量及速度。

2)6% 低分子右旋糖酐：可疏通微循环和扩容，20ml/kg静脉滴注，注意个别有过敏反应。

3)血管扩张剂使用 疾病早期应给予血管扩张药，以解除血管痉挛。可用阿托品每次0．03～0．05mg/kg，静脉注射，每 5～15min1次。莨菪碱0．2～2mg/kg同上，待面色转红，四肢转暖，血压回升稳定后减少用药次数或停用。

4)经一般治疗血压仍不稳定者可用多巴胺每分钟10～20μg/kg，静脉滴注，有增强心肌收缩力，改善肾脏血液供应及升压作用。

(5)中药治疗：用清热解毒凉血药，如黄连解毒汤；惊厥用紫雪丹。

3．慢性菌痢 宜采取以抗菌为主的综合性治疗。抗菌治疗应根据药敏联合应用两种抗菌药物进行治疗，疗程延长到10～14d。也可用氨基甙类抗生素配制灌肠液，加强的松保留灌肠，7～10d为1个疗程，每日1次，可促进肠道黏膜病变恢复。对肠道菌群失调和肠功能紊乱者，应给以调整，可用微生态疗法，如口服乳酶生，促菌生等。

4．预防 接触者应观察7d，及时隔离病人并彻底治疗。把住"病从口入"关，不吃生冷变质、不洁食物，应养成饭前便后洗手的卫生习惯。