甲状腺功能减低症
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第343页（5703字）
甲状腺功能减低症(hypothyroidism)是由于各种不同疾病累及下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，以致甲状腺素缺乏；或是由于甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征。按照病变的解剖位置可以分为：①原发性(或初级，primary)甲状腺功能减低症，是指由甲状腺本身疾病所致者。②继发性(或第二级，secondary)甲状腺功能减低症，其病灶位于垂体。③第三级(tertiary)甲状腺功能减低症，病灶位于下丘脑。后两者合称为中枢性甲状腺功能减低症，多数与其他下丘脑-垂体轴功能缺陷并存。
儿科患者绝大多数属原发性甲状腺功能减低症。根据不同的发病机制和起病年龄可分为先天性和获得性两类，分别叙述于下。
先天性甲状腺功能减低症
先天性甲状腺功能减低症(congenita hypothyroidism)以往亦称为呆小病或克汀病，现已摒弃。本病分为两类：散发性者系因先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，大多为散发，少数有家族史，国内发病率约为1/7000；地方性者多见于甲状腺肿流行的山区，系由于该地区水、土和食物中碘缺乏所致，随着我国广泛使用碘化食盐作为防治措施，其发病率已明显下降。
【病因】
1．甲状腺不发育或发育不全 约90%先天性甲状腺功能低下症是由于甲状腺发育障碍所致，女孩发病2倍于男孩，1/3病例甲状腺完全缺如。患儿甲状腺可在宫内阶段即发育不全；或在下移过程中停留在舌下至甲状腺正常位置之间的任一部位而形成异位甲状腺。这类发育不全的甲状腺大都部分或完全丧失了其分泌功能，多数患儿在出生时即存在甲状腺激素缺乏，仅少数可能迟至出生后数年始出现不足症状。这种甲状腺发育不全的发生原因迄今尚未阐明，可能与遗传素质和免疫介导机制有关，因为曾发现部分患儿的HLA Bw44的发生率较高；约1/3患儿血清呈现抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(ADCC)。
2．甲状腺素合成途径缺陷 亦称为家族性甲状腺激素生成障碍(familial thyroid dyshormonogenesis)，是导致先天性甲状腺功能低下的第2位常见原因。这种缺陷可发生在碘的转运和氧化、碘与酪氨酸结合、甲状腺球蛋白的合成和水解、甲状腺激素的脱碘等任一过程中，大多为常染色体隐性遗传病。
3．促甲状腺激素缺乏 因垂体分泌TSH障碍而造成的甲状腺功能低下症，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中因TRH不足所引致的较为多见。TSH缺乏常与GH、LH等其他垂体激素缺乏并存，单一缺乏者甚为少见。最近资料表明位于3p11的 Pit-1基因突变时，临床可呈现GH、TSH和 PRL等多种垂体激素同时缺乏症状。
4．甲状腺或靶器官反应性低下 前者是甲状腺细胞质膜上的 Gsa蛋白缺陷，使cAMP生成障碍而对 TSH不反应；后者是末梢组织对T4、T3不反应所致，与β-甲状腺受体缺陷有关。均为罕见病。
5．碘缺乏 地方性甲状腺功能低下症是因为孕妇饮食中缺乏碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下，这种情况在我国虽已很少，但在个别地区目前仍可见到。
6．新生儿暂时性甲状腺功能减低症 这是由于母体内的促甲状腺素受体阻断抗体(TRBAb；亦称甲状腺结合抑制免疫球蛋白，TBⅡ)通过胎盘进入胎儿所造成，这种抗体的半衰期为6．5d，通常在3个月内消失。
【临床表现】
甲状腺功能减低症的症状出现时间和轻重程度与患儿残存的甲状腺分泌功能有关，先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状；酶缺陷患儿在出生时或生后数年可呈现甲状腺肿大；甲状腺发育不良者常在出生后3～6个月时症状始明显，偶尔亦有数年之后始出现症状者。
1．新生儿期症状 患儿常为过期产，出生体重超过正常新生儿，生理黄疸期常长达2周以上，一般自出生后即有腹胀、便秘，易被误诊为巨结肠。患儿常处于睡眠状态，对外界反应迟钝，喂养困难，哭声低，声音嘶哑。体温低，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象。以上症状和体征均无特异性，极易被误诊为其他疾病。
2．典型症状 多数先天性甲状腺功能减低症患儿常在出生半年后始因症状明显而就诊。
(1)特殊面容和体态：头大，颈短，皮肤苍黄、干燥，毛发稀少，面部黏液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚、常伸出口外。腹部膨隆，常有脐疝。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量＞1．5。
(2)神经系统：患儿动作发育迟缓，智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝。
(3)生理功能低下：精神、食欲差，不善活动，体温低而怕冷，安静少哭，对周围事物反应少，嗜睡，声音低哑。脉搏及呼吸均缓慢，心音低纯，心电图呈低电压、P-R问期延长，T波平坦等改变。全身肌张力较低，肠蠕动减慢，腹胀和便秘多见。
3．地方性甲状腺功能减低症 这类患儿在胎儿期即因碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响其中枢神经系统发育，临床表现为两种不同的症状群：“神经性”综合征以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智能低下为特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低；“黏液水肿性”综合征则以显着的生长发育和性发育落后、黏液水肿、智能低下为特征，血清T4降低、TSH增高。约25%患儿有甲状腺肿大，这两组症状有时会交叉重叠。
4．多种垂体激素缺乏症状 TSH和TRH分泌不足的患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖(ACTH缺乏)，小阴茎(Gn缺乏)或尿崩症(AVP缺乏)等。
【实验室检查】
由于先天性甲状腺功能减低症在生命早期即严重损害小儿的神经系统功能，而该病治疗容易且疗效颇佳，因此早期确诊至为重要。
1．新生儿筛查 鉴于本病在遗传代谢性疾病中的发病率最高，因此自20世纪70年代初起已将其列人筛查计划；我国也于1995年6月颁布“母婴保健法”，规定本病为筛查内容之一。目前国内、外大都采用出生后2～3d的新生儿干血滴纸片检测 TSH浓度作为初筛，TSH＞20mU/L时，再采集血清标本检测T4和 TSH以确诊。该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，花费低廉，是早期确诊患儿、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和国家负担的极佳防治措施。
2．血清T4、T3、TSH测定 任何新生儿筛查结果可疑时，或临床有可疑症状的小儿都应检测血清TSH和T4浓度，如 TSH明显增高、T4降低，当可确诊。血清T3在甲状腺功能减低时可能降低或正常。
3．TRH刺激试验 对疑有TSH或TRH分泌不足的患儿，可按7μg/kg静脉注射TRH，正常者在注射后20～30min出现TSH上升峰，90min后回至基础值。不出现反应峰时应考虑垂体病变；相反，TSH反应峰甚高或持续时间延长，则指示下丘脑病变。
4．骨龄测定 凭借手和腕部X片判断患儿骨龄，可作为辅助诊断和治疗监测。
5．放射性核素检查 可采用静脉注射99m～Tc后以单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)检查患儿甲状腺有无异位、结节及其发育情况等。由于其半衰期仅6h，故对患儿损伤甚少。
【诊断和鉴别诊断】
本病在新生儿期不易确诊，故在有条件地区应对新生儿进行群体筛查。年长患儿须与下列疾病鉴别。
1．佝偻病 虽有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，无甲低特殊面容，有佝偻病体征，血生化和骨骼X光片可以协助诊断。
2．21-三体征 患儿智能、骨骼和动作发育均迟缓，有特殊面容：眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低，舌伸出口外，皮肤和毛发正常，无黏液水肿。
3．先天性巨结肠 患儿出生后即开始便秘，腹胀，并常有脐疝，但其面容、精神反应和哭声等均正常。
4．骨骼发育障碍的疾病 如骨软骨发育不良、黏多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线片和尿中代谢物检测可资鉴别。
【治疗】
不论何种原因造成的甲状腺功能减低症，都需要甲状腺素终生治疗，以维持正常生理功能。常用L一甲状腺素钠口服，婴儿用量为每日8～14μg/kg，儿童为每日4μg/kg。药源有困难者可口服(猪、牛)甲状腺干粉片，其缺点是药物中含有的T3可能会使血清T3浓度过高。两种药物都应从小剂量开始，每1～2周增加1次剂量，直至临床症状改善、血清T4和TSH正常，即作为维持量使用。
甲状腺素用量不足时，患儿身高增长及骨骼生长迟缓，用量过大则可引起烦躁、多汗、消瘦、腹痛和腹泻等症状。由于个体差异甚大，因此在治疗开始后，应每2周随访2次；在血清T4和TSH正常后，可改为每3个月一次；服药1～2年后可减为每6个月1次。随访过程中应观察血清T4、TSH变化和发育情况，随时调整剂量。一般在出生后1～2个月即开始治疗者，不致遗留神经系统损害，因此治疗开始时间愈早愈好。
获得性甲状腺功能减低症
【病因】
造成获得性甲状腺功能减低症(acquired hypothyroidism)的病因有：①淋巴细胞性甲状腺炎，本病又称为桥本甲状腺炎(Hashimotothy-roiditis)，人是一种典型的器官特异性自身免疫疾病，也是导致获得性甲状腺功能减低的最主要原因，以往诊断为“青春期(或单纯性)甲状腺肿”者大半系由本症所致。国内、外资料都表明近年来本症发病率有所增高，发病年龄多数在6岁以后，以青春期最为多见，女孩发病者约4～7倍于男孩。本病与遗传素质有关，已证实HLA-DR4和HLA-DR5单倍型者对本病易感，长时期摄入碘量过高亦可能是诱发因素。②其他累及甲状腺功能的情况有颈部放射治疗后、误将异位甲状腺作为甲状舌骨囊肿切除术后、并发于Langerhans细胞组织细胞增生症和胱氨酸病等，均为少见原因。
【临床表现】
淋巴细胞性甲状腺炎患儿大都有甲状腺弥漫性肿大，程度不一，右侧可稍大于左侧，质中坚，有时表面可扪及分叶状或粗糙感觉。患儿多数无主观症状，亦有初起病时即诉颈部压迫感或疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等，少数可呈现易激怒、多汗、多动等甲状腺功能亢进症状；病程较长患儿常见食欲不振、便秘、畏寒、生长迟滞、皮肤黏液水肿等甲状腺功能减低的症状。
其他因素造成的甲状腺功能减低症患儿起病较隐袭，以不伴有甲状腺肿的甲状腺功能减低症状为主。由于初起症状不明显和诊断不及时，患儿生长迟滞、骨龄发育落后，黏液水肿、贫血等均较突出；少数患儿并可呈现头痛、视觉障碍、性早熟等征象，甚至可见垂体和蝶鞍增大，须与垂体肿瘤鉴别。
【实验室检查】
①血清甲状腺素测定，无症状患儿的甲状腺功能大多正常，少数初发病患儿血清T4、T3可稍增高、TSH正常，随着病情发展，多数患儿血清总T4和游离T4降低、TSH增高。②自身免疫甲状腺炎患儿血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb，或TMAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)滴度增高，因为这类自身抗体滴度常随病程长短而变动，且在部分Graves病患儿中亦可增高，故应进行必要的复查、随访。③甲状腺B超扫描可显示自身免疫性甲状腺炎特有的散在性低回声区。④细针穿刺细胞学检查仅用于不易确诊的个别患儿。⑤促甲状腺素受体抗体(TRA)检测有助于判断自身免疫性甲状腺炎是否与 Graves病同时存在。
【治疗】
本症治疗方法与先天性甲状腺功能减低症相同；自身免疫性甲状腺炎容易发生癌变或合并胰腺、甲状旁腺、肾上腺等其他内分泌腺的自身免疫性病变，在随访中应予注意。