小儿癫痫
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第426页（8808字）
癫痫(epilepsy)是一种由于脑功能异常所导致的慢性疾病，临床表现为反复发作的惊厥(seizures)。惊厥发作是由于脑神经元异常过度同步放电所产生的突发性、一过性的行为改变，包括意识、运动、感觉、情感和认知等方面的短暂异常，其类型很多，病因也包括先天和后天获得的各种不同因素。 癫痫综合征(epileptic syndrome)是以一组症状和体征经常集合在一起表现为特点的癫痫。
我国人群的癫痫患病率为3．3‰～5．8‰ ，半数以上在10岁以内起病。
【病因】
通常将癫痫按照病因分为：①原发性(primary)：即未能找到任何获得性致病因素的癫痫，遗传因素可能起主要作用。②继发性或症状性(symptomatic)：即具有明确的导致脑功能受累的病因者。③隐源性(cryptogeni)：指尚未找到确切病因者。
1．遗传因素 在小儿癫痫的病因中有重要的作用；通过对双胎及家系中癫痫发病情况和遗传连锁分析研究，提示癫痫具有显着的遗传倾向。已知的单基因遗传性疾病和各种染色体畸变中，有不少伴有癫痫。近年有关“癫痫基因”的研究已获得了一定的进展，多类原发性癫痫和癫痫综合征的基因座已定位在不同染色体上，但也证实原发性癫痫大多为复杂性多基因遗传，其表型和基因座均呈异质性。例如：良性家族性新生儿惊厥(benign familial neonatal convulsion)的EBNI 和EBN2 基因分另位于染色体20q13．2～q13．3和8q上；近年通过定位克隆技术证实其分别为 KCNQ2(20q13．3)和 KCNQ3(8q)均属钾离子通道蛋白基因，其突变与该病的发生有关。但对这些基因的蛋白产物与癫痫表型之间的关系则尚待深入研究。
遗传因素对癫痫易感性或阈值中的决定作用也已为大量家系调查资料所证实。由于癫痫易感性与脑神经元的兴奋性密切相关，而神经元兴奋性则受脑内多种神经递质(如 γ-氨基丁酸，GABA)、受体(如谷氨酸的NMDA受体)、通道蛋白、膜蛋白、核内信使蛋白。细胞内外离子浓度等各种因素调控，这些因素中的多数在近年内已被分离、克隆，它们的编码基因也已定位在不同的染色体上。今后通过对这些与癫痫发病相关的基因的研究，深入研讨各种癫痫相关因素在神经兴奋性中的调控作用，可进一步了解癫痫发生的细胞分子机制，并必将最终阐明癫痫的遗传本质和发病机制。
2．继发性癫痫的病因 可分为：①脑发育异常：如脑回畸形、胼胝体缺如、灰质异位、各种染色体畸变和遗传代谢病所导致的脑细胞及髓鞘发育异常、神经皮肤综合征等。②脑血管问题：如颅内出血、血管内膜炎、血栓、栓塞、血管畸形、胶原病等。③各种原因导致的脑损伤：病毒或细菌感染、药物或化学物质中毒、颅外伤、缺氧缺血、水和电解质紊乱。内分泌功能紊乱和低血糖、维生素缺乏等。④颅内占位病变：颅内寄生虫、原虫、结核瘤、脑脓肿等。⑤变性病：如各种脱髓鞘病、慢病毒感染SSPE等。
【临床分类和表现】
1．分类 国际抗癫痫协会于1981年制定的“惊厥发作(seizure)分类”主要基于临床发作形式及 EEG 改变，不涉及解剖学及病因。1985年又制定“癫痫(epilepsy)及癫痫综合征(epileptic syndrome)分类”，该分类法除基于临床发作类型和 EEG改变外，还涉及病因及解剖部位。
2．临床表现
(1)不同病因的癫痫
1)原发性癫痫及癫痫综合征：约占全部癫痫的40%以上。这类癫痫多有家族遗传倾向，发作形式较单纯，一般不影响智力，对于抗癫痫药物的反应较好。脑电图背景波正常，呈特定部位限局性或双侧对称同步的痫样波发放。有时在同一家系或同一患儿，可同时存在几种不同发作形式的原发性全身性癫痫。
2)继发性癫痫：在临床上多可发现原发性疾病或导致脑损伤的各种因素。这类癫痫可有多种发作形式。除可有限局性脑电异常外，脑电图背景波多异常，波幅异常高或压抑，并杂有大量痫样放电。患儿智力发育多受累，有时抗癌药物疗效不佳而需手术治疗。
表11-1 癫痫的临床分类
(2)不同临床发作类型的癫痫：
1)部分或限局发作性癫痫(partial or focal seizures)：发作开始呈部分性，意识可不丧失，但也可泛化成全身性发作。脑电图可见从局部脑区开始的异常痫样放电。
简单部分性发作(simple partial seizures)：发作开始意识多不丧失，最初的发作表现可反映癫痫起源的脑区。小儿时期以部分运动性发作为多见，有限局性某部躯体的抽动、转侧性发作、杰克逊发作(Jacksoni-anseizure，发作自一侧口角开始，依次波及手、臂、肩)等。抽动后可发生一过性(24h内)瘫痪，称Todd麻痹。部分感觉性或植物神经性发作在小儿时期较少见：前者表现为躯体感觉异常或有特殊感觉征候；后者可有阵发性呕吐、腹痛等。
复杂部分性发作(complex partial seizures)：即精神运动性发作，与简单部分发作不同，发作时有意识障碍如突然凝视。颞叶癫痫即以这种形式发作，意识障碍前可有先兆，诸如恐怖或各种幻觉等，表明癫痫起源于脑的边缘系统。同时可伴有反复刻板的自动症如咀嚼、吞咽、情感冲动、奔跑或自言自语等行为。额叶起源者发作形式相同，但次数较频，每次持续时间短，发作中常有特殊姿态及不自主的发声等。脑电图在发作时可有双侧颞、额区痫样放电。
部分性发作泛化成全身性发作：由简单及复杂部分性发作泛化而成。
2)全身性发作(generalized seizures)：由于两侧大脑半球神经元广泛同步的异常放电所致，发作开始即丧失意识。
强直-阵挛发作(tonic-clonic seizures)：又称大发作(grandmal)，是小儿癫痫中最常见的发作类型。发作时意识突然丧失，可突然跌倒或尖叫，肌肉呈强直性收缩，屏气发绀，咬舌及尿失禁也时有发生；随即出现节律性肢体阵挛抽动，口吐白沫；逐渐呼吸恢复，抽动减少，肌肉松弛；随后进入深睡，醒后一般状况良好。发作间期脑电图有全导散在痫样放电，发作时脑电图先有快波，继而出现全导广泛高幅棘波，杂有慢波发放。
原发性大发作癫痫具有遗传性，大多数在睡眠觉醒后短期内发作，有时可伴有失神等发作。继发性大发作癫痫则多为继发于各种脑病变所致部分性癫痫的泛化。失神发作(absense seizures)：小儿失神癫痫有遗传倾向，多在5～7岁起病，发作频繁，但智力发育正常(频繁发作可影响学习成绩)。典型失神发作时突然中止正在进行的活动而凝视，一般在半min以内意识即恢复，可继续原来的活动，患儿对发作不能回忆。发作时 EEG 呈典型弥漫性双侧对称同步的棘慢综合波，每秒3次。发作可由过度换气诱发，少数除短暂凝视外可伴有轻度肌张力低下或自动症。随年龄增长可伴有大发作癫痫。少年失神癫痫于青春期起病，发作频率较低，EEG在发作时有每秒3～5次棘慢波，多伴有大发作。非典型失神发作往往起止较缓慢，EEG的棘慢波多不规则、不对称，背景波也异常。
肌阵挛发作(myoclonic seizures)：发作呈全身或某部肌肉的突然短暂一次或多次收缩，意识可不丧失，EEG 有多棘波慢波、棘或尖慢波。①少年肌阵挛癫痫(JME)：多于12～15岁起病，主要表现为早晨起床后双肩和上臂有不规则的单次或多次肌阵挛，极少数有跌倒，意识无改变，不影响智力；睡眠不足及疲劳可使之加重，起病数年后常同时伴有大发作癫痫；EEG有全导快速而不规则的棘慢及多棘慢波(以4～6次/s为多，本型有显着的遗传倾向，家系调查资料表明属多基因复杂遗传，患者及其家系成员中除 JME外还可有失神发作及大发作者。②婴儿良性肌阵挛癫痫(early child hoodmyoclonic epilepsy，ECME)：多于1～3岁起病，呈肌阵挛及失张力发作，也可伴大发作；EEG在发作间期有2～3次/s或4～6次/s棘慢，多棘慢波，对光刺激敏感；发病前发育正常，病后智力及神经系统检查均正常。③婴儿痉挛症(infantilespasms，又称 West综合征)：大多在3～8个月起病，发作呈特异的突然头与躯干前屈、似点头状，连续几次至几十次的肌阵挛发作，少数可突然呈头与躯干背屈，发作时可有尖叫或微笑，双臂前举，呈多次拥抱状；90%以上病例智力发育显着迟滞；脑电图背景波异常，有持续高幅不同步、不对称的慢波，杂以尖波、棘波或多棘波，称为高峰失律(hypsarrhythmia)；半数以上患儿系由遗传代谢病、脑发育异常、神经皮肤综合征或其他脑损伤所致，故为继发性，疗效和预后均不佳。
其他发作类型：①失张力发作(atonic seizures，asiatic seizures)：在发作时肌张力突然减低，以致姿势突然改变、或跪下、或跌倒，伴有短暂意识丧失。强直性发作在发作时因肌肉收缩而呈肢体固定于强迫扭曲体位，有时可呈轻度角弓反张状，可有屏气及发绀。②Lennox-Gastaut综合征：起病多在2～5岁，具有肌阵挛、强直性、失张力性及非典型失神等多种发作形式，也可有大发作，发作频繁，并常因跌倒而受伤。脑电图背景波多异常，有多灶性1．5～2．5次/s慢棘慢综合波。智力发育落后。半数以上有不同原因引致的脑损伤病史，部分可由婴儿痉挛症演变而来。本型多数治疗困难，预后不良。
(3)列举几种癫痫综合征及特殊综合征
1)高热惊厥(febrile convulsinn，febrile seizures)：属于由高热诱发惊厥的特殊综合征，是否可称为癫痫综合征尚有不同意见。6个月至5岁间发病，有显着遗传倾向，惊厥发作前后小儿情况良好。发作前均有发热，38．5～40℃ 或更高，多在发热初起温度上升时发作。发热均为一般病毒感染，颅内感染所致惊厥不能诊断高热惊厥。发作类型以全身大发作为主，可分为两型，简单型：发作为全身性，持续不超过10min，一日内仅发作1次，发作前后神经系统无异常；复杂型：发作形式可呈部分性，持续15min以上，一日内发作多次，发作前有神经系统异常。首次高热惊厥后约1/2病例有复发，尤其是1岁以内、有惊厥或癫痫家族史的复杂型高热惊厥更易复发。约2%～7%可转变为癫痫，转为癫痫的危险因素：原有神经系统异常；有癫痫家族史；首次发作为复杂型高热惊厥。具有2项以上危险因素者转为癫痫的百分率增高。
2)小儿良性癫痫伴中央中预部棘波(benign child hoodepilepsy with centrotemporal spike)：约占小儿癫痫的1/4，有明显的遗传倾向，大多在5～10岁起病。癫痫发作与睡眠关系密切，呈部分简单运动性发作，常泛化成全身大发作。不影响智力发育，脑电图背景正常，有特异性高幅中央、中预部棘波，在慢波睡眠期发放显着加多。预后良好，多于20岁前停止发作。
3)获得性癫痫失语综合征(Landau-Kleffner syndrome)：1．5～13岁(4～6岁多见)起病，病前发育正常，可在短时期内发生听觉失认至失语。失语发生之前、后、或同时有惊厥发作(1/4病例无发作)，发作形式及频率不定。EEG 背景正常，有单或双侧多灶棘或棘慢波发放，慢波睡眠期可显着增多。小儿有多动行为，智力多不受累。5岁以内起病者语言发育多受累。抗痫药物只对惊厥有效。
4)小儿慢性进行性持续部分性癫痫(epilepsis partialis continua)：表现为躯体某组肌肉或某部分持续性抽动(如口角一指趾或一肢体)并可产生同侧肌阵挛，多由大脑运动皮层病变引致。包括已知病因(如肿瘤、血管异常等)和原因不明者，后者可能是由慢性病毒脑炎导致，又称Rasmussen综合征。多数病例为非进行性，但可因原发病灶发展而呈进行性，如线粒体脑病等。部分病例可行手术治疗。
(4)癫痫持续状态(statu sepilepticus)癫痫发作连续30min以上，或反复发作持续30min以上、发作间意识不恢复者。持续状态以癫痫大发作最多，有持续性强直或阵挛性抽动。复杂部分性癫痫可有非抽动性持续状态，如持续自动症、感情行为异常等，处于意识蒙胧状态。Len-nox～Gastaut综合征持续状态表现为持续性非典型失神及眼肌阵挛，智力显着下降。此外，脑电图还可在慢波睡眠期发现电持续状态。癫痫持续状态在原有癫痫的患儿发生者多由于突然停药、药物中毒或其他诱发因素(如高热等)导致。在原无癫痫的患儿发生则多因各种因素导致脑部病变所致，高热惊厥也可发生持续状态。各种原发性全身性癫痫发生持续状态的几率较少。
癫痫持续状态是儿科急症，需及时处理，尽快控制发作，去除病因，维持生命功能。
【诊断】
诊断小儿癫痫重点在明确：①是否确实是癫痫。②癫痫与癫痫综合征及其发作的类型。③病因。
1．详细的病史 尤其是癫痫发作的详细描述，治疗情况，围生期和既往情况，家族史以及其他相关问题，体格检查，神经系统检查和小儿智力发育、社会适应能力等检查。
2．实验室检查 临床疑似继发性癫痫者应常规进行血、尿、粪检查和代谢病筛查试验；血液生化如糖、钙、电解质、肝、肾功能等检查；疑似颅内感染者应做脑脊液检查；疑似心脏或植物神经问题时应做心电图等。必要时应进行核型分析。
3．脑电图 在进行小儿癫痫脑电图诊断时应注意：①尽力避免使用镇静药，原已服用的抗痫药物不需停用以免诱发癫痫发作。②发作间脑电图应包括睡眠及清醒记录，睡眠脑电图可在记录前一日行睡眠剥夺法以保证脑电图记录时为自然睡眠状态。③记录时间应不少于20min，力争观察到发作时的异常放电。④有条件处对诊断不明确者应做24h长程脑电图磁带记录或录像EEG监测，可对其发作行为进行同步观察，并可更确切了解癫痫的起源脑区。⑤在判定脑电图时，必须在脑电图有棘波或尖波、棘慢或尖慢复合波、高幅阵发性慢波等癫痫波形时，方能诊断癫痫，背景波的描述也应按照小儿发育中脑电图特点判定正常与否。不能只依据一次脑电图而除外癫痫。
4．神经影像学 凡癫痫为部分性发作，神经系统检查有局灶性体征、出生后不久即发生惊厥、脑电图有限局性异常慢波、抗癌药物疗效不佳等情况，均应进行神经影像学检查以明确病因。CT及MRI可明确肯定颅内钙化、畸形、占位病变、血管异常和灰质异位及脑回异常等脑发育异常。单光子发射断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)更具检测脑血流(CBF)和脑代谢率(CMR)的功能，可找出癫痫发作期低代谢率的癫痫起源区。小婴儿在必要时可先做颅透光和颅部B型超声检查。
【鉴别诊断】
小儿癫痫应与其他非癫痫性发作性疾病鉴别。
1．屏气发作(breath-holding spells)好发于6～18个月小儿，5岁前多自行缓解，分为两型：①发绀型，均先有剧烈的愤怒或恐惧诱因，大声哭喊后即屏气于呼气相，出现发绀，重者意识丧失及全身强直或抽动，约数分钟后缓解。②苍白型又称血管迷走型，可因愤怒惊吓诱发后，随之出现苍白，失张力，少数有肌肉抽动，此时心率可减慢，持续1～3min缓解，该型有时需使用阿托平。本病虽不用药物治疗，仍需嘱父母注意对小儿的心理、合理教养，避免过度紧张等。
2．晕厥(syncope) 多发生于较大儿童，可有家族史。由于继发性脑缺氧及脑灌注减少，产生一过性出汗、苍白、不安、视觉改变、继而意识丧失，可持续几分钟，极少数有肌肉小抽动。脑电图正常。心电图检查大都有阳性直立实验结果、体位性低电压或其他异常。
3．睡眠障碍 夜惊(nightterrors)多发生在学龄前小儿、于慢波睡眠期发生，入睡后不久突然惊醒、恐怖、甚至坐起、有时与“夜游”并存，次日不能回忆。随年龄增长多自缓。
4．习惯性阴部摩擦 小儿有时在床上或椅凳上、或双下肢交叉擦腿以磨擦外生殖器，引起凝视、出汗、面潮红等表现，意识不丧失，但可形成习惯而频繁发生。脑电图正常。其他如癔病性发作、小儿精神病、偏头痛、多发性抽动等均须与癫痫鉴别。
【治疗】
1．原则 ①指导家长、学校及患儿对癫痫有正确认识，明确长期规律治疗的重要性，应坚持到医疗单位定期随访，安排正常合理的学习及生活规律，避免各种可能诱发癫痫发作的因素。②病因治疗。③抗癫痫药物或手术治疗。
2．抗癫痫病药物的使用原则 ①诊断明确后，即应在病因治疗的同时，尽早给予抗病药物(仅有一次惊厥发作者暂缓)。②严格按照癫痫及癫痫综合征的发作类型选药。③以单种药物治疗为主，避免多种药同时合用以减少药物间相互作用而导致中毒或影响疗效。④应了解主要抗痫药物的代谢动力学特点、剂量范围及毒副作用，注意用药时的个体差异，例如苯妥英钠在婴幼儿癫痫使用时应慎重，因其治疗剂量与中毒量相近。⑤药物开始使用时从1/2～2/3量开始，逐渐在医生指导下增加，服药开始后经历5个半衰期，其血浓度始达稳态，此时可初步判断其疗效，在此之前不宜自行改药、加药，有条件时，应在服药5个半衰期后检查血药浓度，结合临床进行下一步处理。⑥坚持服药至末次发作后2～4年(包括1年逐步减药过程)，服药过程中避免自行减量、加量、突然停药等以免诱发癫痫发作甚至产生持续状态。⑦癫痫患儿在治疗中若产生疗效不好或有中毒表现时，应在医生指导下监测血药浓度并进行药物调整。⑧注意抗痫药物毒性作用。虽然多数并不严重，但有些可危及生命，如罕见的苯巴比妥性剥脱性皮炎。
多年来有关癫痫发病机制的研究结果促进了新型抗痫药物的产生，迄今少数新药已可在儿科临床应用，主要用于难治性癫痫患儿，例如氨己烯酸(vigabatrin，为GABA转氨酶抑制剂)、拉莫三嗪(Lamotrigine，为谷氨酸释放抑制剂)和妥泰(托吡脂，topiramate)等，可在原有用药的基础上加用或单用。
3．癫痫的外科手术治疗 指征是：经抗癌药治疗无效、已知脑内限局性病变的继发性癫痫；部分性癫痫；虽未发现脑内病变但发作频繁影响发育的婴儿癫痫等。经过长程脑电图监测及神经影像学诊断，明确脑病变所在及“异常皮层带”(zone of conical abnormalities)。手术包括进行胼胝体切除、连合离断、皮层切除、半球切除等。
4．癫痫持续状态的治疗 ①病因治疗。②保持呼吸道通畅。③保护脑功能：如给予高张葡萄糖1g/kg以减轻惊厥后脑水肿等。④止惊：首选劳拉西泮0．05～0．1mg/kg静脉注射，总量＜4mg)，或国产氯硝西伴(0．01～0．06mg/kg静脉注射，速度＜0．lmg/s)，如无以上两药可用安定0．25～0．5mg/kg静脉注射(必要时，30min后可再用1次)，或苯妥英钠15～20mg/kg，1次负荷静脉注射，速度每分钟＜1mg/kg，维持量为每日5mg/kg静脉注射，共3d。